- Eltern und Kind
Nachgefragt | Recht: Was tun, wenn die Krankenkasse ein rtCGM ablehnt?
2 Minuten
Sie haben rechtliche oder soziale Fragen bezüglich Kindern und Jugendlichen mit Diabetes? Unser Rechts-Experte Oliver Ebert gibt Ihnen in der Diabetes-Eltern-Journal-Rubrik Nachgefragt Antwort.
Die Frage
Unsere Tochter Josephine (13) nutzt den FreeStyle Libre 2 und eine Insulinpumpe. Derzeit schwanken ihre Werte sehr stark. Der Arzt hat daher den Umstieg auf ein Dexcom G6 empfohlen, das mit der Pumpe gekoppelt werden kann. Die Krankenkasse hat die Kostenübernahme abgelehnt, obwohl unser Arzt dies in seinem Gutachten ausdrücklich befürwortet. Statt dessen bietet sie uns den FreeStyle Libre 3 an. Das bringt uns allerdings nichts, denn eine Kopplung mit der Pumpe ist damit nicht möglich. Was können wir nun machen?
Claudia B.
Die Antwort von Oliver Ebert
Leider kommt es immer wieder vor, dass die Krankenkasse das gewünschte Hilfsmittel nicht übernehmen will. Stattdessen wird das günstigere System eines anderen Herstellers angeboten. Begründet wird dies mit dem “Wirtschaftlichkeitsgebot” aus § 12 SGB V: wenn derselbe medizinische Zweck auch mit einem anderen, kostengünstigeren Sensor erreicht werden kann, dann darf das teurere System in der Regel nicht (mehr) bewilligt werden.
Vor diesem Hintergrund kann Josephine das Dexcom G6 nur dann bekommen, wenn die Therapieziele mit dem von der Krankenkasse angebotenen System nicht oder nur ungenügend erreichbar wären. Aus der Begründung sollte deutlich hervorgehen, warum das spezifische rtCGM System notwendig ist. Eine Formulierung wie beispielsweise “es wird befürwortet” könnte dagegen als ledigliche Empfehlung verstanden werden.
Widerspruch möglich
Gegen die Ablehnung können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Wird diesem nicht abgeholfen, kann Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden. Sehr effektiv ist nach meiner Erfahrung die Argumentation mit dem Datenschutz: die Daten aus dem FreeStyle Libre lassen sich nur speichern und zur Langzeitdokumentation nutzen, wenn die Werte an den Hersteller übermittelt und dort entsprechend der Nutzungsbedingungen verwendet werden dürfen.
Ein derartiger Zwang zur Datenübermittlung ist weder medizinisch noch technisch erforderlich; die Krankenkasse darf dies auch nicht von Ihnen verlangen. Wenn Sie mit der Datenübermittlung an den Hersteller nicht (mehr) einverstanden sind, können die mit dem FreeStyle Libre gewonnenen Daten nicht mehr effektiv zur Therapie verwendet werden. Es liegt dann keine ausreichende Versorgung mit einem geeigneten rtCGM mehr vor; Josephine muss von der Krankenkasse mit einem anderen System versorgt werden.
Übrigens: Die Krankenkasse kann nicht damit argumentieren, dass auch das von Ihnen gewünschte System womöglich eine solche Datenübermittlung erzwingt. Denn es ist allein Ihre Entscheidung, ob und welchem Hersteller Sie die Daten Ihres Kindes überlassen wollen.
Erschienen in: Diabetes-Eltern-Journal, 2022; 13 (4) Seite 23
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moira postete ein Update vor 2 Wochen, 4 Tagen
Ich hatte am letzten Wochenende viel Spaß mit Bluetooth: meine Pumpe und mein Handy wollten sich 1Stunde lang nicht koppeln – bis mein Mann auf die Idee kam es könnte an den 3 Bluetooth Controllern liegen mit denen gerade im selben Raum gespielt wurde. Mit genug Abstand klappte alles wieder hervorragend. 🙄
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bloodychaos postete ein Update vor 3 Wochen, 4 Tagen
Hat noch jemand Probleme mit dem Dexcom G7? Nachdem ich letztes Jahr im Sommer über drei Monate massive Probleme mit dem G7 hatte bin ich zum G6 zurückgewechselt. Jetzt zum Jahreswechsel bzw. jetzt Ende Februar wollte ich dem G7 mal wieder eine Change geben. Ich war davon ausgegangen, dass die Produktionsprobleme inzwischen behoben sind. Aber spätestens am dritten Tag habe ich massive Abweichungen von 50 – 70 mg/dL. Setzstellenunabhängig. Meine aktuellen G7 wurden im Dezember 2025 produziert. Also sollten die bekannten Probleme längst behoben worden sein. Zuerst lief es die ersten Monate von 2025 mit dem G7 super, aber im Frühjahr 2025 fingen dann die Probleme an und seitdem läuft der G7 nicht mehr bei mir, obwohl alle sagen, dass die Probleme längst behoben seien und der Sensor so toll funktioniert. Ich habe echt Angst. Mir schlägt das sehr auf die Psyche. Zumal ich die TSlim nutze, die nur mit Dexcom kompatibel ist und selbst wenn ich zur Ypsopump wechsel ist da der Druck, dass es mit dem Libre3 funktionieren MUSS. Ich verstehe nicht, warum der G7 bei allen so super läuft, nur ich bin die Komische, bei der er nicht funktioniert.
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Kleine Ergänzung zum MeetUp von gestern.
Wenn ein “klassischer” Pumpenbetrieb ohne AID/Loop eine Option ist, dann tut sich eine breite Auswahl an CGM auf, die momentan auf dem deutschen Markt verfügbar sind:
Freestyle Libre 3 bzw. 3+
Dexcom G7
Dexcom G6 (noch)
Medtronic Guardian 4 (nur mit Medtronic-Pumpe)
Medtronic Simplera (nur mit Medtronic-Pumpe oder -Smartpen)
Eversense (implantiert für 1/2 Jahr, wird oft bei Pflasterallergien genutzt)
Accu-Chek Smartguide CGM
Medtrum Touchcare Nano CGMIch würde schätzen, dass die Reihenfolge ungefähr den Verbreitungsgrad widerspiegelt. Von Medtrum würde ich mir z.B. keinen grandiosen Kundenservice erhoffen. Aber wer weiß…?
Mag sein, dass ich etwas vergessen habe, aber die wichtigesten müssten dabei sein.
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thomas55 postete ein Update vor 1 Monat
Hallo,
ich habe zur Zeit die Medtronic Minimed 670G mit Libre als Sensor. Ich überlege, auf die 780G als AID mit dem Simplera umzusteigen. Hat jemand Erfahrung mit diesem Sensor? Wie sieht es mit der Verfügbarkeit aus? In der Vergangenheit wurden Neukunden der 780G nicht mit dem Simplera beliefert sondern nur Kunden, die die 780G schon länger nutzen. Das hat sich nach Aussagen von Medtronic-Mitarbeitern beim T1day heute genau umgekehrt. Mein Doc hat das vestätigt. Für mich als neuer Bezieher der 780G gut, für die Bestandskunden schlecht.
Danke vorab und bleibt gesund (von unserem Typ 1 lassen wir uns das Leben dank Technik nicht vermiesen!)
Thomas55-
Hi Thomas 🙂
Ja genau für Bestandskunden bekommt man den Simplera leider nicht. Ich habe / hatte jetzt 8 Jahre lang die Pumpen von Medtronic. Aktuell hab ich die 780g noch bis Ende März, dann Wechsel ich zur Ypsopumpe.
Ich war eigentlich immer zufrieden mit der Pumpe und den Sensoren. Doch seit gefühlt einem Jahr sind die Guardian 4 Sensoren so schlecht geworden. Ich war dauerhaft damit beschäftigt, einen Sensor nach dem anderen zu reklamieren. Die Sensoren hielten bei mir nur max. 4-5 Tage. Danach war Schluss. Verschiedene Setzstellen wurden getestet, auch der Transmitter wurde getauscht. Aber es half alles nichts.Jetzt werde ich wechseln. Den Simplera wollte ich dann einfach nicht noch länger abwarten. Denn Bestandskunden hatten da leider das nachsehen. Schade Medtronic!!!
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@crismo: Ich habe mich nun auch für die Ypsopump entschieden. Ich wollte von medtronic Angebote für die 780 und den Simplera haben für die Krankenkasse zur Übernahme der Kosten. Ausserdem wollte ich eine Zusicherung haben, dass ich den Simplera überhaupt bekomme. Nach einer Woche kam das Angebot für die 780 per Post, von einem Angebot für den Simplera kein Wort. Ich bin privat versichert und muss an medtronic zahlen und dann eine Erstattung von der Krankenkasse beantragen. Weil der Simplera mehr als das Doppelte vom Libre kostet, wollte ich das der Krankenkasse vorher offenlegen. Dann habe ich eine Mail an medtronic geschrieben, nach 2 Wochen keine Reaktion. Dann habe ich mich für die Ypsopump entschieden. Das Angebot kam am nächsten Tag per Mail. Das ist für mich Service! Jetzt warte ich auf Zustimmung der Krankenkasse und dann Tschüss medtronic. Schade, ich finde die Pumpen (seit 12 Jahren genutzt) gut.
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