- Soziales und Recht
CGM: Krankenkasse muss zügig entscheiden!
2 Minuten
Rechtsanwalt Oliver Ebert gibt Ihnen in der Rubrik Rechteck Antworten auf Rechtsfragen rund um das Thema Diabetes.
Ich habe vor einigen Monaten bei meiner Krankenkasse einen Antrag auf ein CGM gestellt, meine Ärztin hat dazu eine ausführliche Begründung geschrieben. Leider hat sich noch immer nichts getan, obwohl ich mehrfach nachgehakt habe.
In einem Zeitungsartikel habe ich gelesen, dass die Krankenkasse einen Antrag innerhalb von 3 Wochen bearbeiten müsse, ansonsten gelte er als genehmigt, dies habe ich der Kasse auch mitgeteilt. Die Mitarbeiterin dort sagte mir dann, dass diese Frist nur gelten würde, wenn ich das CGM schon im Voraus erhalten hätte. Was kann ich machen, damit die Kasse endlich entscheidet?
Petra F., Wismar, per E-Mail
Die Antwort von Oliver Ebert:
Seit einiger Zeit ist gesetzlich vorgeschrieben, dass Krankenkasse zügig entscheiden müssen: Gemäß § 13 Abs. 3a Sozialgesetzbuch V (SGB V) muss über einen Antrag auf Hilfsmittel wie CGM “zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang” entschieden werden. Wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) eingeschaltet wird, verlängert sich die Frist auf 5 Wochen. Kann die Krankenkasse diese Frist nicht einhalten, muss sie Ihnen rechtzeitig triftige Gründe mitteilen, warum sie denn (noch) nicht entscheiden kann.
Ein solcher Grund könnte z. B. sein, wenn Unterlagen fehlen bzw. unvollständig sind oder die Begründung des Arztes noch Fragen offen lässt. Personalnot oder Arbeitsüberlastung gelten dagegen grundsätzlich nicht als hinreichender Grund: Die Krankenkasse muss organisatorisch sicherstellen, dass gesetzliche Fristen eingehalten werden können. Wichtig ist schließlich auch, dass die Krankenkasse diese Gründe schriftlich mitteilen muss; ein Anruf wäre daher nicht ausreichend.
Erfolgt keine oder nur eine mündliche Mitteilung bzw. gibt es keinen hinreichenden Grund, dann gilt das beantragte Hilfsmittel nach Ablauf der Frist als genehmigt. Sie können dann das CGM selbst beschaffen und die Krankenkasse muss Ihnen die Kosten hierfür erstatten – selbst wenn die Krankenkasse deutlich günstigere Einkaufskonditionen gehabt hätte.
Tipp
Es wird mitunter empfohlen, die Krankenkasse auf die Frist hinzuweisen, um eine beschleunigte Bearbeitung zu erreichen. Das halte ich allerdings für taktisch eher ungünstig: Wenn man die Krankenkasse auf die Frist aufmerksam macht, dann könnte diese den Antrag womöglich vorsorglich einfach ablehnen, nur, um die Frist einzuhalten. Hiergegen bleibt dann nur der normale Rechtsweg (Widerspruch bzw. Klage, was sich dann womöglich über Jahre hinziehen kann).
Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. […]
von Oliver Ebert
REK Rechtsanwälte
Nägelestraße 6A, 70597 Stuttgart oder
Friedrichstraße 49, 72336 Balingen
E-Mail: Sekretariat@rek.de
Internet: www.diabetes-und-recht.de
Erschienen in: Diabetes-Journal, 2018; 67 (8) Seite 49
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uho1 postete ein Update vor 4 Tagen, 7 Stunden
Hat jemand bereits Erfahrungen mit der Medtrum Pumpe und dem dazugehörigen Sensor?
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diahexe postete ein Update vor 1 Woche, 5 Tagen
Hallo, ich habe mal eine Frage. Was macht ihr mit euren “Altgeräten”? Bei mir haben sich diverse Pumpen, BZ Messgerät, Transmitter usw angesammelt. Die Krankenkasse möchte sie nicht zurück, wegwerfen wäre zu schade. Kennt jemand eine Organisation, die diese Geräte annimmt?
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Liebe diahexe,
Du könntest dazu mal bei „Insulin zum Leben“ nachfragen. Das ist ein gemeinnütziger Verein, der vornehmlich Insulin, das hierzulande nicht mehr benötigt oder verwendet wird, in Weltregionen schickt, in denen großer Bedarf dafür herrscht. Soweit mir bekannt ist, nehmen die auch viele Diabetes-Hilfsmittel an. Hier findest Du die Website: https://www.insulin-zum-leben.de/
Viele Grüße
Gregor aus der Diabetes-Anker-Redaktion -
@gregor-hess: Vielen lieben Dank. Ich hatte schon beim Roten Kreuz nachgefragt, die wollten allerdings die BZ Messgeräte nicht, angeblich wären sie zu alt (5 Jahre), obwohl es die Geräte genauso noch gibt und sie einwandfrei funktionieren.
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ckmmueller postete ein Update vor 2 Wochen, 2 Tagen
Ich habe ein Riesenproblem mit den Sensoren Guardian 4 von Medtronic. Es klappt nicht. Transmitter neu, aber auch das hilft nicht. Fast jeder Sensor braucht 2 Stunden, normale Wartezeit, dann beginnt er zu aktualisieren …. Nix passiert, außer das mein BZ unkontrolliert ansteigt. Vorletzte Woche über 400, letzte Woche hatte ich BZ 510 – ein Wert, den ich über 25 Jahre nicht mehr hatte. Ich bin sehr verzweifelt, weil es mit CGM von Medtronic nicht funktioniert. Gerade warte ich mal wieder darauf, dass der neue Sensor arbeitet. Heute habe ich mich über ChatGPT über andere Pumpen und Sensoren informiert. Tandem und Dexcom 7 soll gut sein und die Wartezeit des Sensors braucht nur 30 minuten. Kennt sich jemand damit aus? Hat ähnliche Probleme mit Medtronic wie ich? Dank für Antworten / Infos
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Hallo, ich habe ein ähnliches Problem gehabt. Samstags neuen Sensor gesetzt, hat nach 2 Stunden aktualisiert, lief dann ein paar Stunden, wieder aktualisiert und dann aufgefordert den Sensor zu wechseln. Bis Montag hatte ich dann 4!Sensoren verbraucht. Habe dann einen neuen Transmitter geben lassen und eine völlig neue Einstichstelle gewählt. Danach ging es. Mein neustes Problem ist, dass sich meine Pumpe und mein Smartphone dauernd entkoppelt und sich dann stundenlang nicht mehr koppeln lassen. Manchmal muss ich dann die App neu laden bis es wieder funktioniert.
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