- Soziales und Recht
CGM: Krankenkasse muss zügig entscheiden!
2 Minuten
Rechtsanwalt Oliver Ebert gibt Ihnen in der Rubrik Rechteck Antworten auf Rechtsfragen rund um das Thema Diabetes.
Ich habe vor einigen Monaten bei meiner Krankenkasse einen Antrag auf ein CGM gestellt, meine Ärztin hat dazu eine ausführliche Begründung geschrieben. Leider hat sich noch immer nichts getan, obwohl ich mehrfach nachgehakt habe.
In einem Zeitungsartikel habe ich gelesen, dass die Krankenkasse einen Antrag innerhalb von 3 Wochen bearbeiten müsse, ansonsten gelte er als genehmigt, dies habe ich der Kasse auch mitgeteilt. Die Mitarbeiterin dort sagte mir dann, dass diese Frist nur gelten würde, wenn ich das CGM schon im Voraus erhalten hätte. Was kann ich machen, damit die Kasse endlich entscheidet?
Petra F., Wismar, per E-Mail
Die Antwort von Oliver Ebert:
Seit einiger Zeit ist gesetzlich vorgeschrieben, dass Krankenkasse zügig entscheiden müssen: Gemäß § 13 Abs. 3a Sozialgesetzbuch V (SGB V) muss über einen Antrag auf Hilfsmittel wie CGM “zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang” entschieden werden. Wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) eingeschaltet wird, verlängert sich die Frist auf 5 Wochen. Kann die Krankenkasse diese Frist nicht einhalten, muss sie Ihnen rechtzeitig triftige Gründe mitteilen, warum sie denn (noch) nicht entscheiden kann.
Ein solcher Grund könnte z. B. sein, wenn Unterlagen fehlen bzw. unvollständig sind oder die Begründung des Arztes noch Fragen offen lässt. Personalnot oder Arbeitsüberlastung gelten dagegen grundsätzlich nicht als hinreichender Grund: Die Krankenkasse muss organisatorisch sicherstellen, dass gesetzliche Fristen eingehalten werden können. Wichtig ist schließlich auch, dass die Krankenkasse diese Gründe schriftlich mitteilen muss; ein Anruf wäre daher nicht ausreichend.
Erfolgt keine oder nur eine mündliche Mitteilung bzw. gibt es keinen hinreichenden Grund, dann gilt das beantragte Hilfsmittel nach Ablauf der Frist als genehmigt. Sie können dann das CGM selbst beschaffen und die Krankenkasse muss Ihnen die Kosten hierfür erstatten – selbst wenn die Krankenkasse deutlich günstigere Einkaufskonditionen gehabt hätte.
Tipp
Es wird mitunter empfohlen, die Krankenkasse auf die Frist hinzuweisen, um eine beschleunigte Bearbeitung zu erreichen. Das halte ich allerdings für taktisch eher ungünstig: Wenn man die Krankenkasse auf die Frist aufmerksam macht, dann könnte diese den Antrag womöglich vorsorglich einfach ablehnen, nur, um die Frist einzuhalten. Hiergegen bleibt dann nur der normale Rechtsweg (Widerspruch bzw. Klage, was sich dann womöglich über Jahre hinziehen kann).
Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. […]
von Oliver Ebert
REK Rechtsanwälte
Nägelestraße 6A, 70597 Stuttgart oder
Friedrichstraße 49, 72336 Balingen
E-Mail: Sekretariat@rek.de
Internet: www.diabetes-und-recht.de
Erschienen in: Diabetes-Journal, 2018; 67 (8) Seite 49
Alle wichtigen Infos und Events für Menschen mit Diabetes – kostenlos und direkt in deinem Postfach. Mit unserem Newsletter verpasst du nichts mehr.
Ähnliche Beiträge
- Begleiterkrankungen
3 Minuten
- Begleiterkrankungen
Alle wichtigen Infos und Events für Menschen mit Diabetes – kostenlos und direkt in deinem Postfach. Mit unserem Newsletter verpasst du nichts mehr.
Geschichten, Gemeinschaft, Gesundheit: Der Diabetes-Anker ist ein umfassendes Angebot für alle Menschen mit Diabetes – live, gedruckt und digital. Der Diabetes-Anker und die Community sind immer da, wo du sie brauchst. Für alle Höhen und Tiefen.
über deinen Diabetes?
Die Antworten werden anonymisiert gesammelt und sind nicht mit dir oder deinem Profil verbunden. Achte darauf, dass deine Antwort auch keine Personenbezogenen Daten enthält.
florahdo postete ein Update vor 5 Tagen
Hallo zusammen, ich arbeite gerade an einer Seminararbeit zum Thema „Die Behandlung von Typ-1-Diabetes mit CRISPR/Cas“ (eine Methode der Gentechnik). Dazu habe ich eine Umfrage erstellt und suche dafür Menschen mit Typ-1-Diabetes, die einige Fragen beantworten könnten zu ihrer Einstellung gegenüber dem Einsatz dieser Technologie zur Behandlung von Typ-1-Diabetes. Die Umfrage ist vollständig anonym und dauert etwa 5 Minuten, sie richtet sich ausschließlich an Menschen mit Typ-1-Diabetes. Es würde mir enorm weiterhelfen, wenn sich Teilnehmer finden würden!
Der Link zur Umfrage lautet: https://forms.cloud.microsoft/r/PN2hqhkuLB
Vielen Dank für eure Unterstützung! 🙂
mr postete ein Update vor 1 Woche
Hallo kann mir jemand einen Tipp geben wie ich On Pot Gerichte mit Reis besser schätzen kann.
moira postete ein Update vor 1 Woche
Hallo!
Hat schon jemand die liberal Funktion bei der ypsopump app ausprobiert?
Ich wüsste gerne wie gut das klappt.Ich meinte Liberty
Hallo mr,
Dein Problem, die Kohlenhydrate wie Reis in einem One-Pot-Gericht richtig einzuschätzen, vor allem wenn es für mehrere Personen gekocht ist oder Du es im Restaurant bestellst, kennen sicher viele – ich auch. Einfacher ist es, wenn Du nur für Dich kochst. Ich wiege tatsächlich, trotz mehr als 50 Jahren Diabetes, in diesem Fall vorher Reis, Nudeln oder was auch immer vorher ab. Dann weiß ich genau, wie viel es ist.
Ansonsten heißt es: Augenmaß! Gut ist, immer wieder mal eine bestimmte Menge Reis abzuwiegen und zu kochen (mache ich so). Dann sieht man die Menge und bekommt ein besseres Gefühl für die Menge beim Schätzen. Natürlich verteilt sich gerade Reis sehr gut zwischen den anderen Zutaten, aber ob es “viel” oder “wenig” ist, kann man meist erkennen.
Sinnvoll finde ich außerdem (und nicht nur ich), gerade bei eher schwierig einzuschätzenden Kohlenhydratmengen die Insulindosis eher zu gering anzusetzen und lieber später höhere Werte zu korrigieren oder – falls ein AID-System im Einsatz ist – dieses seinen Job machen zu lassen. Denn eine Hypo direkt nach dem Essen finde ich deutlich weniger angenehm.
Eine Patentlösung gibt es also nicht. Vielleicht helfen Dir die Tipps trotzdem etwas?