Krankenversicherungen: Wie unterscheiden sie sich?

Zwischen gesetzlichen Krankenkassen und privater Krankenversicherung gibt es große Unterschiede. Welche das sind und was Sie als Diabetiker bedenken sollten, weiß Rechtsanwalt Oliver Ebert. Mit dabei: eine Checkliste für chronisch Kranke.

Die Krankenkassen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind eine Solidargemeinschaft: Die Mitgliedsbeiträge sowie staatliche Budgets kommen in einen Topf, aus dem alle Ausgaben bestritten werden müssen. Dieses Umlageverfahren bedeutet, dass Junge durch ihren Beitrag die höheren Gesundheitskosten der Älteren mitfinanzieren.

Im Gegensatz hierzu sind die privaten Krankenversicherungen (PKV) auf wirtschaftlichen Gewinn ausgerichtet: Ziel ist es, aus den (Zins-)Erträgen sowie den “nicht verbrauchten” Prämien einen möglichst hohen Ertrag zu schöpfen. Die Beitragshöhe bemisst sich nach Eintrittsalter, Leistungsumfang und Gesundheitszustand bei Beginn der Versicherung und für Verträge, die vor dem 21.12.2012 abgeschlossen worden sind, auch nach dem Geschlecht.

GKV: Beitrag hängt vom Einkommen ab

Die Leistungen der GKV sind gesetzlich weitgehend geregelt (im Sozialgesetzbuch V) und bieten – trotz aller Kritik – einen im weltweiten Vergleich sehr hohen Standard. Jedes Mitglied einer GKV hat u. a. Anspruch auf medizinisch notwendige Behandlungsmaßnahmen, Heil- und Hilfsmittel bzw. Medikamente. Die Leistungen werden grundsätzlich als Sachleistung erbracht, d. h. der Versicherte bekommt z. B. von seinem Arzt keine Rechnung.

Die Mitgliedschaft in der GKV ist gem. § 5 Abs. 1 Nr. 1 in Verbindung mit § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V für alle Arbeitnehmer und Angestellten grundsätzlich zwingend vorgeschrieben, die ein jährliches Bruttoeinkommen von weniger als 52 200 Euro haben (Jahresarbeitsentgeltgrenze, auch: Versicherungspflichtgrenze, Stand: 2013).

Der Gesundheitszustand spielt bei der Aufnahme neuer Mitglieder in die GKV keine Rolle, er wird auch nicht erfragt! Der monatliche Beitrag wird abhängig vom Bruttoeinkommen erhoben; der allgemeine Beitragssatz liegt derzeit bei 15,5 Prozent; hiervon werden 7,3 Prozent als Arbeitgeberanteil vom Arbeitgeber getragen. Seit 2007 können Krankenkassen auch Wahltarife mit unterschiedlichen Leistungen anbieten.

Beschäftigte, die regelmäßig über der Jahresarbeitsentgeltgrenze verdienen, können von der Versicherungspflicht befreit werden. Nicht von der Pflichtversicherung betroffen sind auch Beihilfeberechtigte (Beamte und ggf. deren Angehörige), Selbständige sowie Mitglieder freier Berufe (z. B. Anwälte, Steuerberater, Künstler). Diese Personen können sich aber freiwillig gesetzlich versichern; eine Gesundheitsprüfung findet nicht statt.

PKV: Beitrag abhängig von Leistungsumfang und Risiko

Bei der privaten Krankenversicherung hängen die Leistungen vom gewählten Versicherungsvertrag ab. Insbesondere bei sehr günstigen Tarifen kann es vorkommen, dass manche Leistungen überhaupt nicht (oder nur begrenzt) bezahlt werden.

Es ist also im Einzelfall durchaus möglich, dass Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse sogar eine bessere Versorgung erhalten als Privatversicherte. Die Versicherungsbeiträge hängen zudem auch von Alter und Gesundheitszustand und bei Altverträgen auch noch vom Geschlecht ab: Je größer das Risiko für die Versicherung ist, umso höher wird der Beitrag.

Unterschiedliche Systeme, unterschiedliche Probleme

Hieraus ergeben sich auch die Probleme beider Systeme: Die GKV hat viele chronisch kranke Mitglieder, die erhebliche Kosten produzieren. Andererseits besteht kein Zwang, gewinnorientiert zu arbeiten.

Die privaten Versicherer können sich dagegen grundsätzlich aussuchen, ob sie ein Mitglied aufnehmen und dies u. a. auch von einer Gesundheitsprüfung abhängig machen. Vor dem Hintergrund der Gewinnerzielung ist daher verständlich, dass für die PKV an sich nur Mitglieder interessant sind, die möglichst wenig krank sind und somit wenig Kosten verursachen.

Sachleistungsprinzip der GKV vermeidet Probleme

Die beiden Beispielfälle zeigen, auf welche Probleme privatversicherte Diabetiker gefasst sein müssen – Kassenpatienten sind aufgrund des dort geltenden Sachleistungsprinzips hiervon nicht betroffen.

Beide Beispiele zeigen, dass die PKVen mitunter sehr genau wissen, wie Patienten durch Hinhalte- oder Verzögerungstaktiken (auch finanziell) zermürbt werden können: Wird dies mehrmals gemacht und muss der Patient jedesmal über Monate seinem vorgestreckten Geld hinterherlaufen, so wird er irgendwann entnervt seine Mitgliedschaft kündigen und in eine andere PKV bzw. wenn möglich in eine GKV wechseln.

Aber auch die gesetzlichen Krankenkassen machen oft Ärger: immer häufiger kommt es auch dort vor, dass der medizinische Dienst (MDK) die Notwendigkeit bestimmter Leistungen (z. B. Insulinpumpe) anzweifelt oder erhebliche Hürden aufgestellt werden. In solchen Fällen bleibt dann oft nur der Rechtsweg und eine Klage vor dem Sozialgericht.

PKV: womöglich hohe Beiträge im Alter

Die Beiträge zur gesetzlichen Krankenkasse werden nach dem Einkommen bemessen, während die Tarife der privaten Krankenversicherer hauptsächlich von Alter und persönlichem Gesundheitszustand abhängen. Jüngere und gesunde Menschen müssen bei privaten Krankenversicherungen daher meist deutlich weniger zahlen als bei einer gesetzlichen Krankenkasse und erhalten dafür noch ein attraktiveres Leistungspaket – z. B. Chefarztbehandlung im Krankenhaus oder eine qualitativ womöglich bessere Versorgung im Krankheitsfall.

Jedoch gibt es im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenkasse keine Familienmitversicherung, d. h. jedes Familienmitglied muss separat privat versichert werden.

Teils exorbitant

Abhängig von Alter oder Familienstatus kann sich daher im Laufe der Jahre ergeben, dass die Beiträge im Einzelfall exorbitant steigen; es werden Einzelfälle berichtet, in denen Rentner mit einer monatlichen Krankenversicherungsprämie von über 1 000 Euro belastet sind. Wenn dann noch weitere finanzielle Belastungen dazukommen wie Kreditzinsen für ein Haus oder die Ausbildung der Kinder, kann es passieren, dass die Versicherungsbeiträge selbst bei hohem Einkommen nicht mehr bezahlt werden können.

PKV kann kündigen

Werden die Versicherungsbeiträge nicht bezahlt, so kann die private Versicherung womöglich kündigen – in diesem Fall besteht dann kein Versicherungsschutz mehr. Eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenkasse ist nur unter bestimmten Bedingungen möglich; wer älter ist als 55 Jahre, dem steht der Weg zur GKV nur noch in wenigen Ausnahmefällen offen.

Der Basistarif

Seit 2009 müssen die privaten Krankenversicherungen allerdings einen Basistarif anbieten, der weitgehend dem Leistungsumfang der GKV entspricht. Der Beitrag zum Basistarif ist auf den Höchstbeitrag der GKV begrenzt. Jedoch erhält man auch hier nur deutlich reduzierte Leistungen, die weitgehend denen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen.

Zu beachten ist hier auf jeden Fall, dass im Gegensatz zur GKV, wo das Sachleistungsprinzip gilt, die Arztrechnungen vom Patienten zunächst selbst bezahlt werden müssen; die Rechnungen werden dann bei der PKV zur Erstattung eingereicht. Auch sollte man daran denken, dass die private Krankenversicherung im Basistarif maximal den 1,8-fachen Gebührensatz für Behandlungen erstattet. Man sollte das daher unbedingt vorher mit dem Arzt absprechen, um als Patient nicht auf einer eventuell höheren Gebührenrechnung sitzenzubleiben.

Was ist noch wichtig?

• Wer von der GKV zur privaten Krankenversicherung wechselt, ist an diese Entscheidung gebunden; eine Rückkehr in die GKV ist in den meisten Fällen ausgeschlossen. Ausnahmen sind beispielsweise aber möglich bei Arbeitslosigkeit, wenn das Gehalt zu einem späteren Zeitpunkt die Bemessungsgrenze unterschreitet oder wenn dauerhaft eine Selbständigkeit aufgegeben und ein “normales” Angestelltenverhältnis begründet wird.
• Mitglieder der PKV sind selbst Vertragspartner des Arztes bzw. des Krankenhauses. Dies bedeutet, dass die Rechnungen (die gerade bei aufwendigen Untersuchungen oder Klinikaufenthalten auch mehrere Tausend Euro ausmachen können) zunächst selbst bezahlt werden müssen. Wird die Rechnung von der PKV nicht erstattet, dann bleibt der Versicherte auf den Kosten sprichwörtlich sitzen bzw. muss die Zahlung wie im vorigen Beispiel erstreiten. Die Mitglieder der GKV, welche das Sachleistungsprinzip genießen, müssen sich um die Bezahlung der Arzt- oder Klinikrechnungen nicht kümmern.
• In der PKV gilt der Grundsatz der individuellen Versicherung, d. h. für jede Person wird ein eigener Versicherungsvertrag mit einem eigenen Beitrag abgeschlossen. Ehepartner oder Kinder müssen daher zusätzlich versichert werden. In der GKV sind minderjährige bzw. in Ausbildung stehende Kinder kostenfrei mitversichert, ebenso ein nichterwerbstätiger Ehegatte, soweit dieser über kein bzw. nur ein minimales eigenes Einkommen verfügt.
• Mitglieder der GKV haben die Möglichkeit, eine private Ergänzungsversicherung abzuschließen. Auf diese Weise kann der Versicherungsschutz auf das Niveau einer privaten Krankenversicherung angehoben werden, ohne den Rückhalt der Solidargemeinschaft aufzugeben.

Erschienen in: Diabetes-Journal, 2013; 62 (9) Seite 26-30