Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen haben gemäß § 33 SGB V Anspruch auf die Versorgung mit notwendigen Hilfsmitteln wie Blutzuckermessgeräten, Insulinpumpen oder rtCGM-Systemen. Der Arzt kann ein Hilfsmittel verordnen, wenn es medizinisch notwendig ist, um "den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen". Dies bedeutet allerdings nicht, dass die Krankenkasse den Patienten immer auch mit dem gewünschten bzw. vom Arzt verordneten System versorgen muss.

Krankenkassen haben die Pflicht, wirtschaftlich zu handeln

Denn die Kostenträger sind auch dazu verpflichtet, das Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V zu beachten. Dort heißt es: "Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen."

Wenn es also ein günstigeres Hilfsmittel gibt, das den medizinische Zweck ebenfalls in gleicher Weise erfüllt, muss die Krankenkasse auch nur die damit verbundenen Kosten übernehmen. Patienten haben nur Anspruch auf eine "ausreichende" Versorgung. Versicherte können von der Krankenkasse also keine Optimal-Versorgung oder den immer neusten Stand der Technik verlangen.

Wird z. B. das gewünschte bzw. vom Arzt verordnete Insulinpumpen-System mit der Begründung abgelehnt, dass es eine günstigere, wirtschaftlichere Alternative gäbe, bleibt dem Versicherten grundsätzlich nur der Rechtsweg, um das gewünschte System durchzusetzen.

Wahlerklärung birgt Kostenrisiko

Immer wieder ist zu beobachten, dass Patienten vom Anbieter des abgelehnten Systems oder vom Praxisteam über ein angebliches Wahlrecht gemäß § 33 Abs. 1 S. 9 SGB V informiert werden. Der Patient brauche nur eine Wahlerklärung abzugeben, um das gewünschte System doch noch erhalten zu können. Leider ist dies aber nur teilweise zutreffend. Zudem birgt eine solche Wahlerklärung erhebliche Kostenrisiken, denn die gesetzliche Regelung lautet wie folgt: "Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen."

Dies bedeutet: Wenn der Patient eine solche Wahlerklärung unterschreibt, wird die Krankenkasse nur die Kosten übernehmen, die für die Versorgung mit der kostengünstigeren Alternative anfallen. Alle darüber hinausgehenden Kosten muss der Patient dann selbst tragen.

Zukünftige Kosten für Instandhaltung und Reparaturen bedenken

Viele Patienten wissen nicht, dass der gesetzliche Versorgungsanspruch deutlich mehr beinhaltet als nur die Bereitstellung des Hilfsmittels bzw. Verbrauchsmaterials. Dies ergibt sich aus § 33 Abs. 1 S. 5 SGB V: "Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen."

Wenn man eine Wahlerklärung unterschreibt, sollte man sich darüber bewusst sein, dass damit im Laufe der Zeit erhebliche Zusatzkosten anfallen können. Die Krankenkasse zahlt dem Hilfsmittelanbieter nämlich nur einmalig die Kostenpauschale, die sie mit dem Anbieter des günstigeren Alternativsystems vereinbart hat, und hat damit ihre Leistungspflicht erfüllt.

Kommt es später zu Problemen mit dem Hilfsmittel, beispielsweise zu einem Defekt, oder das Gerät geht verloren, muss der Patient sich auf eigene Kosten darum kümmern. Vor allem bei Hilfsmitteln wie Insulinpumpen, die für einen längeren Einsatz vorgesehen sind, können im Laufe der Zeit auch Reparaturen, ein Geräteaustausch oder Wartungen erforderlich sein. Die vom Anbieter dafür berechneten Kosten können deutlich höher sein als die Kosten, die bei Einsatz des günstigeren Alternativsystems angefallen wären.

Nicht immer greift bei Mängeln auch die gesetzliche Gewährleistung. In solchen Fällen müsste der Patientauf eigenes Kostenrisiko seine Rechte gegenüber dem Anbieter durchsetzen, während ansonsten die Krankenkasse für die Sicherung der Versorgung zuständig bliebe.

Noch ein Problem: "Luxus-Versorgung"

Mit Abschluss einer Wahlerklärungbestätigt der Patient, dass das gewünschte, teurere System "über das Maß des Notwendigen hinausgeht". Man gesteht der Krankenkasse damit zu, dass dieses – in der Regel ja auch vom Arzt verordnete – System gar nicht notwendig sei und es sich hierbei um eine an sich überflüssige "Luxus-Versorgung" handelt.

In diesem Fall muss man damit rechnen, dass die Krankenkasse den Patienten auch in Zukunft nicht mit dem System versorgen wird – mit der Folge, dass man auch zukünftig die Mehrkosten zahlen müsste, um das Hilfsmittel weiter behalten zu können.

Kontakt:

Oliver Ebert REK Rechtsanwälte Nägelestraße 6A, 70597 Stuttgart E-Mail: sekretariat@rek.de Internet: www.diabetes-und-recht.de