Wie erreiche ich die Kostenübernahme?

Teststreifen und Blutzuckermessgerät, Insulinpumpe und CGM-System kosten Geld. Wer zahlt? Rechtsanwalt Oliver Ebert bringt Licht ins Erstattungs-Dunkel und klärt auf, wann die Kosten für Pumpe und CGM-System übernommen werden.

Hilfsmittel Die selbständige Messung des Blutzuckers ist in der Diabetestherapie nicht mehr wegzudenken. Ohne solche Selbsttests wäre Millionen von Patienten kein vernünftiges Leben mehr möglich. Die Anzahlder am Tag benötigten Messungen hängt von der Stoffwechselsituation und den Lebensumständen ab. Manchen Patienten reichen nur wenige Messungen; andere dagegen müssen sehr oft den Blutzucker bestimmen, um Unterzuckerungen oder Gefahrenzustände zu erkennen.

Kostenübernahme von Blutzuckermessgeräten und Teststreifen

Deshalb werden Blutzuckermessgeräte in der Regel problemlos von der Krankenkasse übernommen. Grundsätzlich muss der Arzt dabei aber auch das Wirtschaftlichkeitsgebot beachten, was bedeutet, dass er nur ein Messgerät verordnen darf, dessen Funktionsumfang für den Behandlungserfolg ausreichend ist. Da die Hersteller aber selbst neueste, hochwertige und umfassend ausgestattete Geräte meist kostenfrei abgeben, gibt es in der Praxis bislang kaum Probleme.

Anders bei Teststreifen: Patienten mit einer Insulintherapie dürfen Blutzuckerteststreifen in benötigter Anzahl auf Kassenrezept verordnet werden. Der Arzt ist hierbei auch nicht in der Verordnungsmenge beschränkt. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes ohne Insulintherapie hingegen ist die Verordnung nur noch bei instabiler Stoffwechsellage möglich, zudem ist die Verordnung grundsätzlich auf bis zu 50 Teststreifen pro Behandlungssituation beschränkt.

Die Verordnung von Teststreifen muss immer medizinisch notwendig sein und darf keine Luxusversorgung darstellen – der Arzt darf also nur die Menge verordnen, die ausreichend ist, um den Behandlungszweck zu erfüllen. Schließlich hat der Arzt auch noch das Wirtschaftlichkeitsgebot beachten, d. h., er muss prüfen, ob die Kosten in vernünftigem Verhältnis zum beabsichtigten Zweck stehen.

Der Arzt allein darf und kann entscheiden, welche Teststreifenmenge aus seiner Sicht notwendig ist – diese Menge kann er dann auch verordnen. Die manchmal irrtümlich als Höchstmenge begriffenen Richtgrößen oder Orientierungsrahmen der Kassenärztlichen Vereinigungen sind für den Arzt nicht bindend. Dabei handelt es sich – wie der Name sagt – ja nur um Orientierungswerte. Bleibt die Verordnung unterhalb dieser Grenze, dann wird allerdings automatisch angenommen, dass die verordnete Menge wirtschaftlich war.

Der Arzt darf im Rahmen seiner Therapiefreiheit aber selbstverständlich diese – ja nur für den Durchschnittsfall angesetzten – Richtgrößen überschreiten. Er muss dann allerdings damit rechnen, dass er die verordnete Menge bei einer späteren Prüfung auch zu begründen hat. Umgekehrt gibt es keinen Anspruch der Patienten auf eine bestimmte Menge. Wenn der Arzt nur eine geringere Menge für notwendig hält, dann wird – und darf – er auch nicht mehr verordnen, nur um dem Patienten einen Gefallen zu tun.

Nächste Seite: Kostenübernahme von Insulinpumpen

Kostenübernahme von Insulinpumpen

Insulinpumpen sind als technische Hilfsmittel grundsätzlich zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfähig und sind auch in der Produktgruppe 03 des Hilfsmittelverzeichnisses ausdrücklich genannt. Allerdings muss eine Indikationslage bestehen – eine Verordnung ist also nicht einfach so möglich, z. B. weil der Patient sich eine Pumpe wünscht. Die Pumpe muss aus medizinischer Sicht notwendig sein; andere, günstigere Therapieformen müssen als nicht mehr ausreichend bewertet worden sein.

Die Verordnung einer Insulinpumpe ist daher in der Regel nur möglich, wenn eine der folgenden Bedingungen erfüllt ist: Eine Pumpe kann verordnet werden

• bei Diabetikern, die trotz intensivierter konventioneller Insulintherapie (ICT) bei mehreren Insulininjektionen täglich keine stabile normoglykämische Blutzuckereinstellung erreichen können (z. B. wegen einer hohen Stoffwechsellabilität),
• bei Diabetikern mit Neigung zu schweren Hypoglykämien, insbesondere wenn diese nachts auftreten,
• bei Diabetikern mit deutlich erhöhtem Insulinbedarf in den Morgenstunden (z. B. ausgeprägtes Dawn-Phänomen),
• bei Diabetikern mit einem sehr unregelmäßigen Lebensrhythmus, insbesondere häufig wechselndem Tag-/Nachtrhythmus, z. B. bedingt durch Schichtarbeit, die mit konventioneller Insulinapplikation nicht eingestellt werden können,
• bei Diabetikerinnen vor (mit aktuellem Kinderwunsch) und während einer Schwangerschaft, insbesondere bei schwierig einzustellendem Stoffwechsel; der Pumpeneinsatz kann auf die Schwangerschaft begrenzt sein.

Im Einzelfall kann eine Pumpentherapie auch in anderen Fällen angebracht sein, z. B. bei Diabetikern mit ausgeprägten Symptomen durch Spätkomplikationen, die eine normoglykämische (also möglichst normale) Blutzuckereinstellung erfordern. Eine Pumpenbehandlung erfordert vom Patienten aber ein hohes Maß an Kenntnis, Motivation und Zuverlässigkeit. Ferner muss die Bereitschaft zu einer langfristigen Blutzuckerselbstkontrolle mit adäquater Protokollierung bestehen.

Weiterhin müssen folgende Rahmenbedingungen erfüllt bzw. sichergestellt sein:

• Durch Teilnahme an einem allgemeinen Diabetes-Schulungsprogramm müssen umfangreiche Kenntnisse über die Krankheit und ihre Behandlung vorliegen.
• Die Durchführung der intensivierten konventionellen Insulintherapie muss beherrscht werden.
• Durch die Teilnahme an einem speziellen Schulungskurs zur Insulinpumpenbehandlung ist eine spezifische Einweisung in diese Therapieform und in die Bedienung der Pumpe erfolgt.
• Es ist eine adäquate ambulante Nachbetreuung/Nachbehandlung durch ein Pumpenzentrum/eine Pumpenambulanz sichergestellt, um bei Problemen mit der Therapie jederzeit Kontakt aufnehmen und fachlichen Rat einholen zu können.

Die Verordnung einer Insulinpumpe mit programmierbarer Basalrate erfordert eine erweiterte fachärztliche Begründung, aus der auch hervorgehen muss, weshalb eine Insulinpumpe mit konstanter Basalrate nicht ausreichend ist. Nach einer Erprobungsphase von einem Monat sollten vor der Kostenübernahme die Voraussetzungen von der Krankenkasse unter Einbeziehung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) geprüft werden.

In der Praxis sieht es leider so aus, dass die Krankenkasse die Verordnung direkt an den MDK weiterleitet, der dann regelmäßig nach Aktenlage entscheidet. In aller Regel wird dabei der Patient oder der behandelnde Arzt nicht einbezogen.

Oft wird dann behauptet, dass die Insulinpumpentherapie einer ICT mit mindestens viermal täglicher Injektion grundsätzlich nicht überlegen sei. Die Möglichkeiten der intensivierten Insulintherapie seien erst dann ausgereizt, wenn drei oder mehr Basalinsulininjektionen und langwirkende Insulinanaloga erfolglos eingesetzt wurden.

Vor diesem Hintergrund wird dann meist jeder Einzelfall sehr genau geprüft und eine sehr umfassende Dokumentation gefordert. Anhand einer internen Checkliste werden die eingereichten Unterlagen genau untersucht. Erst wenn nach Auffassung des MDK die Möglichkeiten einer ICT glaubhaft (und richtig!) umgesetzt und ausgeschöpft wurden, wird eine Erstattung bewilligt. Es ist daher unbedingt zu empfehlen, eine sehr umfangreiche Dokumentation von Blutzuckerwerten, Insulindosen und Mahlzeiten vorzulegen. Die Aufzeichnungen können sowohl handschriftlich als auch als Computerausdruck vorgelegt werden.

Grundsätzlich ist natürlich nichts dagegen einzuwenden, dass die Krankenkasse überprüft, ob die Insulinpumpe wirklich erforderlich ist – das ist ja ihre Aufgabe. Nicht selten wurden nämlich bislang auch Patienten mit Pumpen ausgestattet, ohne dass man zuvor noch andere Alternativen (z. B. kurzwirkende Insulinanaloga und/oder langwirkende Insulinanaloga) ausreichend geprüft hatte.

Allerdings sollte man es nicht einfach hinnehmen, wenn die (ausreichend) begründete Verordnung des Arztes vom MDK pauschal und lediglich nach Aktenlage verworfen wird. Das ist rechtswidrig, und dagegen kann man sich wehren.

Nächste Seite: Kostenübernahme von Systemen zur kontinuierlichen Glukosemessung +++ Privat Versicherte: Es gilt, was im Versicherungsvertrag steht

Kostenübernahme von Systemen zur kontinuierlichen Glukosemessung

Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf medizinisch notwendige Behandlungsleistungen sowie auf Versorgung mit den dafür erforderlichen Hilfsmitteln. Allerdings kann grundsätzlich nur eine in diesem Sinne ausreichende Versorgung verlangt werden. Leistungen, die über das Maß des Erforderlichen hinausgehen, dürfen gemäß § 12 SGB V nicht von den Krankenkassen übernommen werden.

Blutzuckermessgeräte sowie die benötigten Teststreifen sind bei Patienten mit Insulintherapie in medizinisch notwendigem Umfang und ohne Mengenobergrenze zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfähig. Bei CGM-Systemen (CGM: kontinuierliche Glukosemessung) ist es dagegen schwieriger: Diese sind nach Auffassung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA, er regelt den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen) als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode anzusehen.

Gemäß § 135 SGB V dürfen solche nur erbracht werden, wenn der diagnostische und therapeutische Nutzen anerkannt ist, eine medizinische Notwendigkeit hierfür besteht und auch die Kriterien der Wirtschaftlichkeit erfüllt sind. Der G-BA hat daher ein gesetzlich vorgesehenes Methodenbewertungsverfahren eingeleitet, dessen Ergebnis aber noch nicht feststeht. Ein erster Vorbericht fiel allerdings bereits grundsätzlich positiv aus.

Bis zum endgültigen Abschluss des Verfahrens dürfen Krankenkassen aber auch weiterhin nur in begründeten Ausnahmefällen die Kosten für solche Systeme übernehmen. Es muss daher nachgewiesen werden können, dass der Einsatz eines CGM-Systems aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist und der gleiche Zweck nicht bereits durch eine deutlich höhere Anzahl von Selbstmessungen (die ja problemlos erstattet werden) erreicht werden kann.

Möglicherweise kann man auch argumentieren, dass die in CGM-Systemen integrierte Alarmierungsfunktion vor Unterzuckerungen zwingend benötigt wird, sofern diese trotz häufiger Selbstmessungen nicht (rechtzeitig) erkannt werden. Auch ist es nicht zumutbar, nachts mehrfach aufzustehen, um eine Blutzuckermessung vorzunehmen.

Eine Ablehnung kann übrigens nicht damit begründet werden, dass CGM-Systeme bislang nicht in das Verzeichnis der verordnungsfähigen Hilfsmittel aufgenommen sind. Denn dieses stellt nach einer Entscheidung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 03.08.2006, Az.: B 3KR 25/05 R) nur eine unverbindliche Auslegungshilfe dar. Wichtig ist, dass aus dem Antrag bzw. der ärztlichen Verordnung ganz klar hervorgeht, dass der Einsatz eines CGM-Systems zwingend medizinisch erforderlich ist und eine bloße Selbstmessung nicht mehr ausreicht.

Liegen diese Voraussetzungen vor, bestehen durchaus Chancen auf eine Kostenübernahme: Es gibt bereits einige Gerichtsentscheidungen, welche Krankenkassen zur Kostenübernahme verurteilt haben (z. B. SG Berlin vom 17.08.12, S 210 KR 1384/12 ER; SG Altenburg, S 30 KR 3953/11 ER; SG Detmold, Urteil vom 01.12.2010, S 5 KR 325/09; SG Detmold vom 09.01.2012, S 3 KN 113/11 KR ER). Allen dortigen Sachverhalten war allerdings gemeinsam, dass es sich um Ausnahmefälle handelte; der Einsatz eines CGM-Systems schien zwingend erforderlich, um schlimmere Folgen zu verhindern.

Privat Versicherte: Es gilt, was im Versicherungsvertrag steht

Die bis jetzt beschriebenen Erstattungsvoraussetzungen gelten nur für Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse. Bei Menschen, die privat krankenversichert sind, hängt es davon ab, ob im Versicherungsvertrag eine entsprechende Leistungspflicht vereinbart wurde. Nicht selten sind nur bestimmte Hilfsmittel in einer abschließenden Liste aufgeführt. Wenn eine Insulinpumpe oder ein CGM-System nicht aufgeführt sind, kann eine Erstattung schwierig werden. In jedem Fall muss aber auch hier die medizinische Notwendigkeit nachgewiesen werden.

von RA Oliver Ebert | REK Rechtsanwälte Stuttgart/Balingen
E-Mail: Sekretariat@rek.de, Internet: www.diabetes-und-recht.de

Erschienen in: Diabetes-Journal, 2015; 64 (1) Seite 24-27