Wie erreicht man eine ganzheitliche Beurteilung beim Pflegegrad?

Rechtsanwalt Oliver Ebert gibt Ihnen in der Rubrik Rechteck Antworten auf Rechtsfragen rund um das Thema Diabetes.

Die Frage

Unser Sohn Leon ist 12 Jahre alt und “leidet” an Diabetes, ADS, Zöliakie und LRS.

Wir befinden uns schon seit mehr als 2 Jahren im Rechtsstreit mit der Krankenkasse bezüglich des Pflegegrades. Wir wissen, wie viel Aufwand die ganze Familie leisten muss, um Leon optimal betreuen zu können. Leider sind die bisherigen Gutachter der Meinung, dass der Pflegeaufwand nicht sonderlich groß ist, da sie jede Krankheit einzeln bewerten und keinen Zusammenhang bilden.

Sie kommen immer auf einen Pflegegrad 1, wobei wir mit den offiziellen Bewertungsbogen immer mindestens auf Pflegegrad 2 kommen. Wir sind jetzt auf der Suche nach einem Gutachter, der das komplette Krankheitsbild bewerten kann. Können Sie uns hierbei weiterhelfen? Kennen Sie einen Gutachter, der die Kompetenz besitzt, das Krankheitsbild objektiv zu beurteilen?

Marc M.

Die Antwort von Oliver Ebert

Leider kann ich Ihnen hier keinen Gutachter benennen, die Bewertung erfolgt auch immer für den jeweiligen und konkreten Einzelfall.

Nach meiner Erfahrung berücksichtigen Gutachter in der Tat oft den hohen Aufwand nicht bzw. nicht vollständig. Dies liegt allerdings auch oft daran, dass eine ungenügende Dokumentation vorgelegt wird.

Ich empfehle Ihnen folgende Vorgehensweise:Das Gutachten des medizinischen Dienstes der Krankenkasse basiert auf Grundlage des Begutachtungsinstruments, einem aus mehreren Modulen bestehenden Fragenkatalog. Gehen Sie jede einzelne Position des erhaltenen Gutachtens durch und prüfen, ob bzw. inwieweit der Gutachter die Einschränkung bzw. den erforderlichen Pflegeaufwand zutreffend berücksichtigt hat. Nehmen Sie dann zu jeder einzelnen Position ausführlich Stellung und begründen Sie, warum aus Ihrer Sicht mehr Punkte dafür vergeben werden müssten.

So wird beispielsweise häufig vergessen, dass es im Zustand einer Unterzuckerung häufig zu Abwehrverhalten des Kindes kommt. Dies erfordert dann zusätzlichen Aufwand und muss deswegen auch zusätzlich bepunktet werden. Auch erhebliche Störungen der Nachtruhe, beispielsweise durch Messungen oder Alarme, sollten durch entsprechende Punktzahlen angemessen widergespiegelt sein. Hierzu ist es aber wichtig, dass eine entsprechende Dokumentation vorgelegt werden kann, aus der die Anzahl und Dauer der nächtlichen Störungen plausibel belegt wird.

Ich empfehle, ein auf den Diabetes abgestimmtes Pflegetagebuch zu führen, in dem die Aufwände umfassend dokumentiert sind. Sollte es zu einer Nachbegutachtung kommen, dann bestehen Sie darauf, dass der Gutachter mit Ihnen die einzelnen Schritte durchgeht und Ihre Dokumentation berücksichtigt.

Autor:

Oliver Ebert REK Rechtsanwälte Stuttgart, Balingen Nägelestraße 6A, 70597 Stuttgart E-Mail: sekretariat@rek.de Internet: www.diabetes-und-recht.de

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Erschienen in: Diabetes-Journal, 2023; 72 (3) Seite 51