Kritische Vorkommnisse

Haben Sie schon einmal von CIRS gehört? Das ist eine Abkürzung und steht für „critical incident reporting system“ zu Deutsch: „Berichtssystem über kritische Vorkommnisse“. Diese Fehlermeldesysteme werden in der Luftfahrt sowie im Gesundheitswesen eingesetzt … neuerdings auch in der Klinik unseres Kolumnisten Dr. Hans Langer.

„Wir Ärzte machen keine Fehler, und unsere Klinik funktioniert wie ein Uhrwerk.“ Solche Sätze hörte man bis vor Kurzem noch von unserem Chef, dem Professor und Zuckerpapst. Leider machen wir Ärzte und andere Mitarbeiter aber doch Fehler – wir sind schließlich auch nur Menschen …

Nicht anders ist das natürlich bei großen Airlines: Mein Nachbar ist Pilot und erzählt meiner Frau Gabi und mir öfter von CIRS, dem „critical incident reporting system“. Bei diesem System werden Fehler, z. B. durch Piloten, gemeldet, und es wird untersucht, wie sie zustande gekommen sind und wie man sie künftig vermeiden kann. Eine gute Sache, wie ich finde.

Nach EDV-Notfall und Stromausfall kam das CIRS

Trotzdem staunte Gabi nicht schlecht, als ich ihr berichtete, dass unsere Klinikleitung seit neuem auch ein CIRS eingerichtet hat. Unser Verwaltungsleiter hat bei der Einführung auch gleich berichtet, warum wir dies in unserer Klinik brauchen: Vor ein paar Wochen stand in unserer Klinik die komplette EDV still. Kein Computer funktionierte mehr, und wir hatten einen totalen Stromausfall.

Nun verfügt unsere Klinik natürlich über Notstromsysteme. Und genau deren Funktionsfähigkeit sollte überprüft werden. Der erste Fehler war, dass die EDV-Abteilung vor dem Test nicht informiert wurde. Nach Abschalten des externen Stromnetzes sprang wie geplant unser Batteriesystem an, danach ordnungsgemäß die Dieselmotoren.

Der fatale zweite Fehler betraf den Stromverteilerkasten, an den die Dieselmotoren angeschlossen sind. Hier hatte irgendwann irgendjemand den Schalter umgelegt, so dass kein Strom in unser System floss. Nachdem die Ladung der Notbatterien aufgebraucht war, brach unsere komplette Stromversorgung zusammen: Keine Computer, kein Licht – nichts ging mehr.

Der erste CIRS-Fall in der Klinik hat sich schon bewährt

Gott sei Dank ließ sich das Problem relativ schnell lösen, da wir ja keinen echten Stromausfall hatten und einfach nur die Stromzufuhr zur Klinik wieder einschalten mussten. Aber wir haben daraus gelernt: Jetzt wird vor Probeläufen alles gecheckt, und der Stromverteilerkasten trägt nun ein Vorhängeschloss. So gesehen hat sich der erste CIRS-Fall in unserer Klinik schon bewährt; vermutlich werden weitere folgen.

Hoffentlich nur kleine Fehler, die zu keiner Katastrophe führen und aus denen wir zudem weiter lernen können. Da meinte Gabi nur noch: „Das bräuchten wir auch in unserer Bank, auch wenn es da nur um Geld, und nicht um Menschenleben geht.“

von Hans Langer

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Erschienen in: Diabetes-Journal, 2019; 68 (3) Seite 84