Neuer internationaler Konsens zu Zielen für „Zeit im Zielbereich“

In den letzten Jahren hat sich die Kinderdiabetologie als Vorreiter in der Entwicklung und Nutzung von Diabetestechnologie erwiesen. So verwenden immer mehr Kinder und Jugendliche mit Diabetes ein kontinuierliches Glukose-Messsystem (CGMS). Erstmals gibt es nun Empfehlungen zur Beurteilung der „Zeit im Zielbereich“ aus CGM-Daten.

Über 50 Prozent aller Kinder und Jugendlichen mit Diabetes (im Kleinkindalter sogar über 95 Prozent) tragen eine Insulinpumpe. Und sowohl bei Pumpen- wie auch Pentherapie nimmt die Nutzung von kontinuierlichen Glukose-Messsystemen (CGMS) zur Stoffwechselüberwachung rasant zu; kürzlich wurde ein weiteres Gerät in das Hilfsmittelverzeichnis in Deutschland aufgenommen. Jetzt liegen erstmals Empfehlungen zur Beurteilung der Zeit im Zielbereich aus CGM-Daten vor.

Änderung bei der Erstattung von CGM

Seit 2016 ist durch einen Entscheid des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) die kontinuierliche interstitielle Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten
(rtCGM) für Menschen mit Diabetes, die einer intensivierten Insulinbehandlung bedürfen, eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen. Bislang wurde in der Kostenübernahme in Deutschland ein Unterschied gemacht zwischen den sogenannten „Echzeit“-rtCGM Geräten und den Geräten, die nur bei zwischenzeitlichem Scannen (intermittent Scanning, iscCGM , z. B. FreeStyle Libre) einen Wert anzeigen.

Ein wesentlicher Unterschied zwischen beiden Systemen war auch bislang der Alarm bei hohen oder niedrigen Werten, der nur bei Geräten ohne Scannen möglich war. Daher waren die iscCGM-Geräte bislang nicht in die vertragsärztliche Versorgung aufgenommen, und die Genehmigung der Kostenübernahme hing von der jeweiligen Krankenkasse ab.

Zweite iscCGM-Generation

Die zweite Generation des iscCGM (FreeStyle Libre 2) verfügt nun über eine Bluetooth-Verbindung zum Scanner und kann ebenfalls und auch ohne intermittierendes Scannen einen Alarm bei vom Nutzer definierten Schwellenwerten für hohe oder niedrige Glukosewerte geben. Im Sommer diesen Jahres wurden diese Geräte vom Verband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) ins Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen und der Untergruppe „Real-Time-Messgeräte (rtCGM)“ zugeordnet.

Durch die Aufnahme ins Hilfsmittelverzeichnis ist jetzt auch das erste iscCGM-Gerät von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung erfasst, und es gibt, was die Erstattung angeht, keine Unterschiede zwischen rtCGM (z. B. DexCom G6, Medtronic Guardian, Eversense XL (Eversense XL: nur für Erwachsene zugelassen)) und iscCGM mit Alarmfunktion (z. B. FreeStyle Libre 2) mehr.

Die „Zeit im Zielbereich“ beurteilen

Bereits in Ausgabe 2/2018 („Über den HbA1c hinaus“, Kurzlink: bit.ly/33YgaAb)hatten wir berichtet, dass zur Beurteilung kontinuierlicher Glukosedaten die Zeit im Zielbereich (Time in range, TIR) herangezogen wird. Dabei hatte eine Expertengruppe zur besseren Vergleichbarkeit von einem Sprechstundentermin zum nächsten und bei der Auswertung von Studienergebnissen die prozentuale TIR, die im Verlauf der 24 Stunden zwischen 70-180 mg/dl (3,9-10 mmol/l) liegt, als Bewertungsgröße für kontinuierliche Daten definiert.

Im August diesen Jahres wurde nun der Expertenkonsens für die Zielwerte in der TIR publiziert. In der Zwischenzeit haben die meisten der internationalen Dia-
betesgesellschaften diesen Empfehlungen zugestimmt. Anders als beim HbA1c wurde einheitlich für Patienten mit Typ 1 oder Typ 2 und genauso für Kinder mit Diabetes ein identischer anzustrebender Prozentanteil im Zielbereich von 70-180 mg/dl von 70 Prozent empfohlen.

Dem Konsensuspapier zufolge stellt eine Änderung von 5 Prozent in der Zeit im Zielbereich zwischen zwei Auswertungen eine klinisch relevante Änderung dar. Andere Zielwerte gibt es in der Schwangerschaft, bei alten Menschen und bei Patienten mit Unterzuckerungswahrnehmungsstörungen.

Nicht verrückt machen!

Als Grundlage für die Auswahl dieses Zielwerts wurde der Prozentsatz definiert, der mit den gegenwärtig kommerziell erhältlichen Hybrid-Closed-Loop-Systemen in den Studien im Durchschnitt erreicht werden kann. Daraus folgt natürlich auch, dass dies Zielwertempfehlungen unter Idealbedingungen sind und kein Mensch sollte sich verrückt machen, wenn er solche Werte im Alltag derzeit nicht erreicht. In jedem Fall sollte man individuell seine Ziele mit dem Diabetes-Team für die nächste Zeit besprechen.

Wie geht man praktisch mit CGM-Daten um?

Damit man durch die vielen täglichen Glukosekurven nicht verwirrt wird, hat sich die Analyse des Ambulanten Glukoseprofils (AGP) bewährt. Dieses berechnet aus allen kontinuierlichen Daten einen Beispiel-Tagesverlauf der Glukosewerte.

Vergleicht man die durchschnittliche Zeit im Zielbereich und den prozentualen Anteil niedriger Werte (unter 70 mg/dl bzw. 3,9 mmol/l, man spricht in den Leitlinien von „Level 1“-Hypoglykämie) und sehr niedriger Glukosewerte (unter 54 mg/dl bzw. 3,0 mmol/l; „Level 2“-Hypoglykämie), dann ergibt sich rasch, ob im Moment die Vermeidung von Über- oder Unterzuckerungen im Vordergrund der Bemühungen stehen sollte.

Graphischen Auswertung der CGM-Daten

Schaut man dann auf das standardisierte AGP-Profil mit der graphischen Verteilung der Durchschnittswerte, kann man sehen, zu welcher Zeit diese niedrigen Werte (unter 70 mg/dl) oder hohen Werte (über 180 mg/dl) in der Regel auftreten.

Auch wenn sich die Zeit im Zielbereich manchmal von einem Termin zum nächsten nicht ändert, ist es sicher auch ein Erfolg, wenn es einem Patienten mit ursprünglich 10 Prozent Werten unter 70 mg/dl gelingt, das Ziel von weniger als 4 Prozent Werten im Unterzuckerungsbereich zu erreichen.

Da man über die üblichen Blutzuckermessungen solche Informationen gar nicht hat, profitieren die meisten Patienten auf verschiedenste Weise von der graphischen Auswertung der kontinuierlichen Daten und der Berechnung der Zeit im Zielbereich. Es bleibt zu hoffen, dass durch die neuen Erstattungsmöglichkeiten und Auswertungs­empfehlungen immer mehr Menschen von den Neuerungen der Diabetestechnologie profitieren.

von Prof. Dr. med. Thomas Danne
Chefarzt Kinderkrankenhaus auf der Bult,
Janusz-Korczak-Allee 12, 30173 Hannover,
E-Mail: danne@hka.de

Erschienen in: Diabetes-Eltern-Journal, 2019; 11 (3) Seite 6-7