Laubers Kolumne: Macht Prävention krank?

»Laut „Deutschem Gesundheitsbericht Diabetes 2019“ wird jeder 10. Euro der deutschen Gesundheitsausgaben für direkte medizinische Kosten des Typ-2-Diabetes verwendet.

„Jetzt reicht´s, ändere dein Leben“, hat sich Hans Lauber gesagt als 1999 der Typ-2-Diabetes bei ihm festgestellt wurde. Seine Lebensstiländerung funktioniert: Auch 20 Jahre später braucht Hans Lauber weiter keine Diabetesmedikamente, es finden sich auch keine diabetischen Folgeerkrankungen und gekostet hat der Diabetes seiner Krankenkasse praktisch nichts. Hans Lauber – der Zuckerzähmer – ist gelebte Prävention.

Ein gesunder Lebensstil lässt uns besser und länger leben. Wer möchte das nicht? Opfern wir also auch nicht noch die Gesundheitsprävention einer ökonomischen Logik, die unsere Medizin heute schon in vielen Bereichen krank macht. «

»Die Aussage von Herrn Einhäupl zeigt natürlich, dass er sich mit dem Thema nicht wirklich beschäftigt hat. Er argumentiert vor allem ökonomisch und selbst dabei liegt er falsch, wie sich durch viele Einzelargumente leicht widerlegen ließe.

Ziel der Prävention ist es, Gesundheit und Lebensqualität so lange wie möglich zu erhalten und möglichst weit hinauszuschieben, bevor das Leben endet, wodurch auch immer. In der Fachsprache heißt das „Morbidity compression“, was das Ziel jedes Menschen sein dürfte.«

»Ihren Ausführungen, lieber Herr Lauber, kann man nur zustimmen. Gerade Ihr Beispiel zeigt, dass allein bei Ihnen über die 20 Jahre Ihrer Diabetesdauer – die Sie Medikamenten-frei geschafft haben – immense Kosten gespart wurden. Bei Kosten für eine Diabetestherapie mit steigenden Insulindosierungen von ca. 2000 € pro Jahr (Blutzuckerstreifen, Lanzetten und Nadeln eingerechnet) sind das 40.000 €. Die steigenden Zahlen an fettsüchtigen Menschen weltweit mit den sich daraus entwickelnden Gesundheitskosten kann unsere Gesellschaft bald nicht mehr tragen.

Wer die Wirkung von Prävention so plakativ und undifferenziert in Zweifel stellt, ist gut beraten den wohl verdienten Ruhestand anzutreten.«

»Der Text liest sich in der Tat kurzsichtig und ignorant. Im Wesentlichen bezieht sich Prävention doch auf einen nachhaltig bewussten gesunden Lebensstil. Die herausragende Bedeutung dieses Instruments bezieht sich eben nicht auf die Verzögerung der Entstehung oder bestmöglich Verhinderung EINER Erkrankung, sondern vielmehr auf eine VIELZAHL verschiedener höchst relevanter Erkrankungen, die miteinander verzahnt sind. Auch wenn es individuelle Unterschiede bezüglich der Erfolge von Lebensstil-Interventionen gibt, so finden wir in der Summe der Wirkung solcher Maßnahmen immer wieder positive Auswirkungen auf ein breites Spektrum an Erkrankungen wie etwa Diabetes, Herzinfarkte, Krebs und Demenz.

Es wäre fatal, dieses höchst potente Instrument Lebensstil in Frage zu stellen, da damit eine in der Medizin einzigartige Chance auf eine mögliche Risikoreduktion diverser schwerwiegender Erkrankungen leichtfertig aufgegeben wird.«

Macht Prävention krank?
»Nein – das hat der langjährige Direktor einer neurologischen Universitätsklinik und spätere Vorstandsvorsitzende der gleichen Universitätsklinik auch gar nicht gesagt. Max Einhäupl hat vielmehr die langfristige Finanzierbarkeit unseres solidarisch organisierten Gesundheitssystems angesichts kürzer werdender Innovationszyklen und länger werdender Lebenszeit in Frage gestellt. Und er hat aus der Sicht des Krankenhausarztes der universitären Maximalversorgung argumentiert, und als solcher ist er gar nicht zuständig.

Das wird bei der Lektüre des Gesetzes zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz – PrävG) deutlich. Dort findet man neben medizinisch relevantem wie Diabetes, Brustkrebs, Depression, sowie Alkohol- und Nikotinkonsum in erster Linie Floskeln wie Lebenskompetenz, Lebenswelten und Steigerung gesundheitlicher Kompetenz, Stärkung der Patientensouveränität und gesundes Älterwerden. Und bereits im §6 des Artikel 1 erscheint folgende Formulierung:

„Die Ausgaben der Krankenkassen für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben sollen insgesamt im Jahr 2015 für jeden ihrer Versicherten einen Betrag in Höhe von 3,17 Euro und ab dem Jahr 2016 einen Betrag in Höhe von 7 Euro umfassen. Damit ist klar, dass der Gesetzgeber gar keine Vorsorge im ärztlichen Sinne will.“

Wen er für zuständig hält, wird aus der Zusammensetzung der Nationalen Präventionskonferenz klar. Dort erstellen Sozialversicherungsträger, die private Kranken- und Pflegeversicherung, staatliche Akteure, Sozialpartner und Akteure der Zivilgesellschaft regelmäßig Berichte. Sie werden dabei von einem Gremium beraten, in dem von 17 Sitzen (Bund, Länder, Kommunale Spitzenverbände auf Bundesebene, Bundesagentur für Arbeit, Sozialpartner, Präventionsforum) gerade 2 auf Vertretungen der Patientinnen und Patienten entfallen. Im sechsköpfigen wissenschaftlichen Beirat sucht man gar vergeblich nach einem ärztlichen Vertreter.

Die Aussage, dass die Prävention einer Krankheit Platz für eine andere macht und sich daher nicht lohnt, ist in dem Kontext, in dem sie gefallen ist, völlig korrekt. Wir werden schon lange nicht mehr in jungen Jahren von der Tuberkulose dahingerafft und in den westlichen Industrienationen hat die erfolgreiche kardiovaskuläre Prävention dazu geführt, dass Tumorerkrankungen soeben die Herz-Kreislauf-Erkrankungen als häufigste Todesursache abgelöst haben.

Die zentrale Frage bei der Prävention ist nicht etwa der finanzielle Mehrwert für den Kostenträger, das Krankenhaus, oder den ambulanten Erbringer medizinischer Leistungen sondern der Mehrwert für jeden einzelnen Patienten.

Bezogen auf die klinische und praktische Diabetologie ist Prävention geradezu der Markenkern und umfasst dort eine ganze Reihe von Erfolgsgeschichten (Herzinfarkt, Schlaganfall, Nierenversagen, Erblindung). Das hat in unserem Verständnis in aller Regel etwas mit kompetenter Schulung, kompetenter Ernährungsberatung, Verhaltensmodifikation, Alltagsertüchtigung, und kontinuierlicher medizinischer und psychologischer Betreuung zu tun. Dieses Konzept passt allerdings nicht in die von Fehlanreizen und Fehlallokation von Ressourcen geprägte Gesundheitspolitik und wird logischerweise nicht adäquat vergütet.

Vielmehr stehen gerade in der Diabetologie die Grundübel der sektoralen Trennung, der Budgetierung ärztlicher Leistung und das überkommene Finanzierungskonzept der Diagnosis Related Groups (DRG) einer sinnvollen medizinischen Versorgung unter Einschluss einer vernünftigen Prävention entgegen.

1. das bisherige Disease Management Programm (DMP) Diabetes abgeschafft werden. Es nutzt in der bisherigen Form nur Kostenträgern und Leistungserbringern, bleibt aber ohne messbaren Mehrwert für den Patienten.
2. ein risikoadjustiertes DMP eingeführt werden, das eine sinnvolle Ressourcenallokation ermöglichen würde.
3. endlich eine elektronische Gesundheitskarte eingeführt werden – und zwar kein selbstentwickeltes deutsches Bürokratiemonster, sondern ein funktionierendes System wie in Estland.

Präventivmedizinisch sinnvoll wäre zudem ein DMP Prädiabetes auf der Basis des individuellen Erkrankungs- und Ereignisrisikos für Adipöse, körperlich Inaktive und andere Risikogruppen.

Schließlich müsste die aktive Übernahme von Verantwortung durch den Patienten dadurch gefördert werden, dass Verhaltensmodifikation und ökonomischer Umgang mit Heil- und Hilfsmitteln im Rahmen von Bonussystemen gezielt honoriert werden, also eine bonuswirksame Nutzerbeteiligung“. «