Anspruch auf CGM wegen “Hypo”-Alarm

Aufgrund vieler Reaktionen greifen wir nochmals ein aktuelles CGM-Urteil auf (siehe Ausgabe 5/2017): Diabetiker, die ein kontinuierliches Glukose-Messsystem (CGM) nutzen, wissen, dass seit 2016 die Krankenkassen die Kosten dafür tragen, wenn der Patient seine Therapieziele nicht mit anderen Mitteln erreicht. Das aktuelle Urteil stellt nun klar: Diabetiker haben auch Anspruch auf ein CGM, damit es sie vor Unterzuckerungen warnt.

CGM-Systeme nutzen Diabetiker, die auf eine intensivierte Insulintherapie (Pen) oder eine Insulinpumpen-Therapie eingestellt sind. Die Kosten hierfür übernehmen inzwischen die Krankenkassen, wenn die Therapieziele nicht erreichen werden und/oder der Patient Unterzuckerungen nicht mehr rechtzeitig wahrnimmt. Häufig werden CGM-Geräte, sprich Echtzeit-Systeme (rtCGM), von Diabetikern benötigt, um sie vor Unterzuckerungen zu warnen.

Besonders hilfreich: Die Patienten können so rechtzeitig auf die Hypoglykämie reagieren und potenziell lebensbedrohliche Situationen vermeiden. Die Erfahrung zeigt aber: Kassen lehnen oftmals ausgerechnet in solchen Fällen die Kostenübernahme ab. Das Argument: Die Alarmierung allein führe nicht zur Therapieverbesserung.

Urteil hebt die Bedeutung der Alarmfunktion hervor

Ein aktuelles Urteil des Sozialgerichts Nürnberg (SG Nürnberg vom 26.01.17, Az. S 11 KR 138/13) macht deutlich: Hier muss die Krankenkasse ebenfalls zahlen. Denn auch und gerade wegen der Alarmfunktion kann ein CGM nötig sein. Nach Ansicht des Sozialgerichts diene es dazu, eine Verschlimmerung der Krankheit zu verhindern, eine Behinderung auszugleichen und den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern.

Geklagt hatte ein Typ-1-Diabetiker, der gesetzlich krankenversichert ist. Zum Rechtsstreit kam es, weil sich seine Kasse weigerte, ein CGM-System (DexCom G4 bzw. G5) neben dem erforderlichen Zubehör sowie dem notwendigen, laufenden Verbrauchsmaterial (jeweils als Sachleistung) zu bezahlen. Der behandelnde Diabetologe beantragte für den Diabetiker die Kostenübernahme für ein “Dexcom G4-Standalone-System zur kontinuierlichen Gewebezuckermessung”.

Viele gute Argumente für ein CGM-System

Der Grund: In der Vergangenheit hatte der Patient mehrere schwere Hypoglykämien erlitten. Auch eine engmaschige Blutzuckerselbstkontrolle konnte das Problem nicht lösen: In kurzer Zeit kam es vermehrt zu unvorhergesehenen und fremdhilfebedürftigen Hypoglykämien, die Notarzteinsätze erforderlich machten. Auch Schulungen und ein Unterzuckerungswahrnehmungstraining brachten keinen Erfolg.

Nach Ansicht des behandelnden Diabetologensei hier ein CGM-System erforderlich, um eine Stabilisierung der Stoffwechsellage zu erreichen und nächtliche Unterzuckerungen durch die integrierte Alarmfunktion zu vermeiden. Außerdem spricht hier für ein CGM: Der Typ-1-Diabetiker hat nicht nur eine unzureichende Unterzuckerungswahrnehmung, sondern auch diabetische Folgeerkrankungen am Auge (Retinopathie).

Krankenkasse stellte sich dennoch quer

Die Krankenkasse bestand dennoch darauf, dass der Typ-1-Diabetiker zunächst weitere Schulungen oder ein Hypoglykämie-Wahrnehmungstraining machen solle. Solche Unterzuckerungen könnten meist durch eine Therapieumstellung verhindert werden, erklärte die Krankenkasse – und ging noch weiter: Sie verlangte von dem Betroffenen, dass er, statt ein CGM-System zu nutzen, einfach höhere Blutzuckerwerte – und damit mögliche diabetische Folgeerkrankungen – in Kauf nehmen solle.

Vor dem Sozialgericht kam sie damit nicht durch: Dieser Vorschlag widerspreche “in eklatanter Weise der Verpflichtung der Beklagten eine Krankheit bzw. deren Verschlimmerung zu verhüten”.

Deutliches Urteil zugunsten des Klägers

Das Sozialgericht verpflichtete die Krankenkasse dazu, dem Typ-1-Diabetiker ein kontinuierliches Glukosemonitoring-System (Dexcom G4 bzw. G5 Starterset), erforderliches Zubehör sowie das notwendige laufende Verbrauchsmaterial zu bezahlen. Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig. Diabetes-Experten gehen davon aus, dass die deutliche Urteilsbegründung nun auch anderen Patienten helfen kann, deren Krankenkassen sich bei der Kostenübernahme eines CGM noch schwertun.

von Angela Monecke
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Erschienen in: Diabetes-Journal, 2017; 66 (6) Seite 56-57