Rechteck – Antworten auf ihre Rechtsfragen: Wie muss ein Pflegegrad-Widerspruch für ein Kleinkind mit Diabetes formuliert werden?

Wer nach einer Diabetes-Diagnose beim Kleinkind keinen ausreichenden Pflegegrad erhält, kann Widerspruch einlegen. Wie dieser überzeugend formuliert und begründet wird und worauf es bei der Begutachtung ankommt, erklärt Rechtsanwalt Oliver Ebert.

Die Antwort von Oliver Ebert

Leider ist es nicht ganz so einfach. Die Zuerkennung eines Pflegegrads setzt voraus, dass aufgrund körperlicher oder geistiger Beeinträchtigungen eine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Dies wird im Rahmen einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst ermittelt. Dabei wird ein Katalog von gesetzlich vorgegebenen Kriterien (“Begutachtungsinstrument”) abgearbeitet und jede dort aufgeführte Position wird jeweils mit Punkten versehen. Ein Pflegegrad 1 liegt ab Erreichen einer Gesamtpunktzahl von 12,75 von möglichen 100 Punkten vor; für den Pflegegrad 2 müssen mindestens 27 Punkte vorliegen.

Es kommt also darauf an, inwieweit man noch in der Lage ist, sich selbstständig zu versorgen bzw. den Alltag zu bewältigen. Allerdings ist dies bei Kindern nicht immer einfach zu ermitteln, denn Kinder sind bis zu einem gewissen Alter ja ohnehin auf Hilfe angewiesen. Berücksichtigt wird aber nur der zusätzliche Pflege- und Hilfeaufwand, der im Vergleich zu einem gesunden Kind auftritt. Auch die Fähigkeiten des Kinds werden altersentsprechend bewertet. Daher wird nur der Betreuungsaufwand berücksichtigt, der nicht ohnehin bei einem Kind gleichen Alters anfällt.

Vor diesem Hintergrund empfehle ich folgende Vorgehensweise: Gehen Sie das vom Medizinischen Dienst erhaltene Gutachten einzeln durch und begründen für jede Position schriftlich, warum nach Ihrer Auffassung zu wenige Punkte vergeben sind. Dabei sollten Sie aber wirklich nur den Pflegeaufwand darlegen, der mit dem Diabetes zu tun hat. Ich empfehle auch, hierbei unbedingt realistisch zu bleiben und keine übertriebenen Zeitangaben oder unnötigen Tätigkeiten anzusetzen. Sofern vorhanden, sollten Sie ein Pflegetagebuch vorlegen, in dem die Tätigkeiten dokumentiert sind – ansonsten empfiehlt es sich, spätestens jetzt eine solche Dokumentation anzulegen.

Den Widerspruch müssen Sie innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids einlegen. Als Begründung sollten Sie anführen, dass der Pflegebedarf vom Medizinischen Dienst unzutreffend bewertet ist, und dies wie oben beschrieben darlegen. Gleichzeitig sollten Sie beantragen, dass eine erneute Begutachtung erfolgt. Diesen Termin sollten Sie dann entsprechend vorbereiten und darauf bestehen, dass der Gutachter jede einzelne Position des Begutachtungsinstruments mit Ihnen bespricht.

von Oliver Ebert

Oliver Ebert ist Fachanwalt für IT-Recht, Datenschutzbeauftragter und -auditor und Hochschullehrbeauftragter für Datenschutz- und Internetrecht. Zudem ist er Geschäftsführer der mediaspects GmbH sowie Fachjournalist für Medizin, Datenschutz & Patientenrechte. Seit vielen Jahren befasst er sich mit dem Thema Diabetes und unterstützt Patienten, Angehörige und Ärzte in juristischen Belangen. Er war langjähriger Vorsitzender des DDG-Ausschusses Soziales und ist Co-Koordinator/Mitautor der europaweit ersten S2e-Leitlinie: „Diabetes & Straßenverkehr“

Erschienen in: Diabetes-Journal, 2023; 72 (1) Seite 48