Beispiele aus der Diabetes-Klinik Bad Mergentheim sollen Ihnen die Vielfältigkeit der Augenerkrankungen bei Diabetes deutlich machen – und erst recht die Behandlungsmöglichkeiten für die Erhaltung der Sehkraft der .

1. Beispiel: Fertigpen und FGM als Lösung

• weibliche Patientin (Frau M.)
• 68 Jahre alt
• Typ-1-Diabetes
• Diabetesdauer: 27 Jahre
• HbA1c: 11,2 %
• Therapieform: ICT (Novo Rapid, Tresbia)
• Beide Augen sehen nur noch Schatten (stark ausgeprägte proliferative diabetische Vitreo-Retinopathie/PDVR)

Die Patientin behilft sich im Alltag mit einer Handlupe, um die wichtigsten Dinge im Alltag zu bewältigen. Sie berichtet von Vorfällen mit verschiedenen Pflegediensteinrichtungen: angeblich Diebstahl, Verrücken von Gegenständen und Möbeln, sodass sich die Patientin im eigenen Haus nicht mehr so gut zurechtfand, stolperte oder sich anstieß.

Bei Aufnahme hatte sie keine professionelle Unterstützung mehr bei der täglichen BZ-Messung oder Insulininjektion. Dies war an der aktuellen Stoffwechselsituation der Patientin deutlich zu sehen. Das Verhältnis zur Tochter war zerrüttet, sodass sie aus dem familiären Bereich kaum Unterstützung erhielt.

Sie nutzt für die Diabetestherapie ein Diktiergerät, auf das ihr Spritzschema gesprochen wurde. Dies ermöglicht es ihr, ihre jeweilige Insulindosis zu ermitteln, sofern sie es geschafft hat, eine BZ-Messung durchzuführen. Ziel des Klinikaufenthalts war neben der Korrektureinstellung die Förderung der eigenständigen und sicheren Therapieführung.

Frau M. erhielt im Rahmen des stationären Aufenthalts eine intensive Schulung in spezifischen Kleingruppen. In diversen Einzelgesprächsterminen wurde mit ihr das sichere Handling der Insulin­injektion mittels Fertigpens geübt und trainiert. Durch die Umstellung auf Fertigpens entfiel das Wiederbefüllen der Pens, das bisher der Pflegedienst für sie übernommen hatte. Auch durch die lauteren Klickgeräusche bei der Einstellung der Dosis konnte Frau M, ohne Lupe die Dosis eigenständig und sicher durch Mitzählen einstellen.

Zur BZ-Messung wurden Frau M. verschiedene Messgeräte mit Sprachausgabe vorgestellt. Leider konnte Sie aufgrund der Visuseinschränkung den Blutstropfen nicht sicher auf diese Teststreifen auftragen. Selbst nach 4 Tagen regelmäßigen Übens und Trainierens konnte sie ohne die (für sie sehr umständliche Hilfe der) Handlupe den Blutstropfen nicht sicher auftragen.

Man entschied sich dazu, ihr ein Flash-Glukose-System (FreeStyle Libre 2 von Abbott) vorzustellen, das mit Hilfe eines Smartphones mit Sprachausgabe die Glukosewerte vorlesen könnte. Die grafische Darstellung auf dem zugehörigen Lesegerät war für Frau M. zu dunkel, um die Werte trotz Lupe erkennen zu können. Da Frau M. kein Smartphone besitzt, erklärte sich ihre Tochter bereit, ihrer Mutter ein entsprechendes Gerät zu kaufen, es ihr zu erklären sowie die Installation der App zu Hause vorzunehmen.

2. Beispiel: Alarme bei zu hohen und tiefen Werten sind ideal

• männlicher Patient (Herr H.)
• 66 Jahre alt
• Diabetesdauer: 22 Jahre
• Typ-2-Diabetes
• HbA1c: 9,2 %
• Therapieform: orale Therapie (Metformin, Novonorm, Trulicity)
• massive Visuseinschränkung aufgrund diabetischer Retinopathie und Pigmentosa glaucom (Grüner Star)

Herr H. wurde stationär aufgenommen zur Therapieoptimierung, eventuell Einleitung einer mit Basalinsulin unterstützten oralen Therapie (BOT) oder auch intensivierten Insulintherapie (ICT). Die ambulant durchgeführten oralen Thera­piemaßnahmen waren erschöpft. Durch die starke Seheinschränkung des Patienten war nicht gewährleistet, ob die womöglich nötige Einführung von Insulin ambulant etabliert werden kann.

Herrn H. wurden zu Beginn verschiedene BZ-Messsysteme mit Sprachausgabe vorgestellt, da eine eigenständige BZ-Messung bei Einleitung einer ICT unabdingbar ist. Bisweilen hatte der Patient keine BZ-Messung zu Hause durchgeführt. Auch nach vier Tagen regelmäßigen Trainierens mit verschiedenen Geräten gelang es dem Patienten nicht sicher, eine BZ-Messung eigenständig durchzuführen. Hauptproblem war das sichere Auftragen des Bluttropfens auf den Teststreifen.

Eine ICT-Therapie konnte für den Patienten glücklicherweise ausgeschlossen werden, die Einleitung einer BOT wurde jedoch als nötig angesehen. Da auch bei dieser Therapieführung in regelmäßigen Abständen eine BZ-Messung vonnöten sein wird, wurde überlegt, den Patienten mittels eines Flash-Glukose-Systems (FGM) zu versorgen. Die Zahlen auf dem Lesegerät konnte er mit Hilfe einer Lupe halbwegs erkennen. Durch die Alarmfunktion bei Über- oder Unterschreitung der Grenzwerte hatte der Patient eine für ihn ideale Unterstützung.

Da die Krankenkassen die Versorgung mittels FGM nur bei der Durchführung einer ICT-Therapie übernehmen, wurde in diesem Fall eine Einzelfallentscheidung bei der Krankenkasse eingereicht. Nach einigen Telefonaten und einer ausführlichen ärztlichen Darstellung des Falls konnte für Herrn H. eine Versorgung für 12 Monate erwirkt werden. Für Anlegen/Wechseln des FGM erhält der Patient in den ersten Wochen Unterstützung durch seine Diabetes-Schwerpunktpraxis, bis er in der Handhabung soweit geübt ist, um dies eigenständig durchführen zu können.

Um die Therapieführung im Alltag noch leichter zu gestalten, wollte Herr H. nach dem Klinikaufenthalt ein neues Smartphone erwerben, mit dessen Hilfe er über die Sprachausgabe die Gewebezuckerwerte erfragen kann.

3. Beispiel: Fertigpen, Sprachausgabe, Pumpe

• männlicher Patient (Herr R.)
• 67 Jahre alt
• Typ-1-Diabetes (LADA)
• Diabetesdauer: 38 Jahre
• HbA1c: 8,3 %
• Therapieform: ICT (Lantus, Humalog)
• starke Visusminderung (Patient erkennt Umrisse/Hell-dunkel-Sehen) auf dem rechten Auge, Erblindung bei Choriorentinitis linkes Auge

Herr R. stellte sich im Jahr 2016 erstmals in der Diabetes-Klinik Bad Mergentheim vor. Er führte bei Aufnahme eine intensivierte Insulintherapie mit Lantus und Humalog durch mittels deren zugehörigen wiederbefüllbaren Insulinpens.

Die Insulininjektionen und die Blutzuckermessung führte er selbstständig durch. Allerdings fällt ihm dies mit zunehmender Verschlechterung der Restsehkraft im rechten Auge immer schwerer. In der Regel nimmt er eine Lupe zur Hand, um die Messwerte in seinem BZ-Messgerät abzulesen sowie die Einheiten im Pen einzustellen. Zuhause erhielt er Unterstützung von seiner Ehefreu beim Befüllen der Pens/z. T. beim Nadelwechsel.

Um Herrn R. die Messung für den Alltag zu erleichtern, stellte man ihm verschiedene Blutzuckermessgeräte mit Sprachfunktion bzw. -ausgabe vor. Herrn R. war bis dato nicht bekannt, dass es Geräte mit Sprachausgabe auf dem Markt gibt. Ihm wurden vier Geräte zur Auswahl vorgestellt: Beurer medical GL 34, Wellion CALLA Dialog, Gluco Talk, Monometer Voice (letzteres ist aktuell nicht mehr im Handel erhältlich).
Herr R. entschied sich für das Blutzuckermessgerät Monometer Voice. Aufgrund der jahrelangen Erfahrung in der kapillaren Blutzuckermessung fiel es ihm nicht schwer, die BZ-Messung selbstständig durchzuführen.

Vor allem der heikle Punkt bei der Selbstmessung – den Blutstropfen auf den Teststreifen aufzutragen –, klappte nach bereits wenigen Übungen hervorragend und ohne Lupe. Mit Hilfe der Sprachausgabe konnte er seine kapillaren Blutzuckerwerte nun einfach ermitteln.

Um seine Selbstständigkeit in der Therapieführung weiter zu gewährleisten, stellte man ihm auch Fertigpens vor. Somit war er nicht mehr abhängig von der Hilfe seiner Ehefrau beim Befüllen der Pens. Weiterer Vorteil für ihn: Die Dosiseinstellung ist bei diesen Fertigpens deutlich lauter wahrzunehmen. Somit konnte er ohne Lupe alleine durch das Mitzählen der „Klickgeräusche“ pro Einheit seine Insulindosis selbst einstellen.

Die Insulininjektion konnte er selbstständig durchführen. Auch die Berechnung der Korrektur- und Bolusinsulinmenge war für Herrn R. keine Schwierigkeit, sofern er erkannte, wie viele Kohlenhydrate er verzehrte.

Im Jahr 2018 kam Herr R. ein weiteres Mal in die Diabetes-Klinik Bad Mergentheim zur Korrektur­einstellung aufgrund seiner aktuell instabilen Stoffwechsellage. Der einweisende Diabetologe erteilte zudem den Behandlungsauftrag zu klären, ob Herr R. in der Lage wäre, ein Insulinpumpe sicher zu bedienen.

Herr R. erhielt eine Pumpeninformation sowie eine Vorstellung der aktuellen Pumpenmodelle. Auch unter der möglichen Insulinpumpentherapie („CSII-Therapie“) sollte die selbstständige Therapiedurchführung weitestgehend erhalten bleiben, also wollte er eine Insulinpumpe mit vorgefüllten Insulinampullen. Herr R. entschied sich für das Pumpenmodell Accu Check Insight. Dieses Modell ließ sich durch seine markanten und gut ertastbaren Knöpfe sehr gut bedienen.

Während des Aufenthalts übte Herr R. täglich an einer Demopumpe (die nicht mit Insulin befüllt war) deren Bedienung sowie den Ampullenwechsel, das Schlauchfüllen sowie das Kathetersetzen anhand eines Spritzkissens. Aufgrund dieses Probetragens konnte erkannt werden, dass Herr R. durchaus nahezu selbstständig in der Lage war, das tägliche Handling einer CSII-Therapie zu meistern. Nur bei der Änderung der Basalinsulindosis benötigt der Patient Unterstützung durch seine Ehefrau oder seine Diabetesberaterin.

Daraufhin wurde die Pumpentherapie vom ambulant behandelnden Diabetologen beantragt und von Seiten der Krankenkasse sehr zügig genehmigt. Bereits zwei Monate später kam Herr R. zur Pumpenneueinstellung in die Diabetes-Klinik Bad Mergentheim.

Hier wurde er zusammen mit seiner Frau in einem 14-tägigen Aufenthalt nochmals intensiv in Pumpentechnik und -handhabung geschult und durchlief zudem ein CSII-spezifisches Schulungsprogramm. Herr R. konnte mit stabiler Stoffwechsellage entlassen werden und war selbst in der Lage, Mahlzeiten- und Korrekturinsulin abzugeben sowie das Katheter- und Ampullensystem zu wechseln.

von Corinna Lorenz und Simone Pschiebl

Erschienen in: Diabetes-Journal, 2020; 69 (3) Seite 24-27