- Eltern und Kind
Rechteck – Antworten auf ihre Rechtsfragen: Was tun, wenn die Krankenkasse ein rtCGM abgelehnt hat?
2 Minuten
Die Krankenkasse hat das verordnete rtCGM-System abgelehnt und bietet stattdessen ein günstigeres an – was nun? Rechtsexperte Oliver Ebert erklärt, wann ein Widerspruch sinnvoll ist und welche Rolle der Datenschutz dabei spielen kann.
Die Frage
Unsere Tochter Josephine (13) nutzt den FreeStyle Libre 2 und eine Insulinpumpe. Derzeit schwanken ihre Werte sehr stark. Der Arzt hat daher den Umstieg auf ein Dexcom G6 empfohlen, das mit der Pumpe gekoppelt werden kann. Die Krankenkasse hat die Kostenübernahme abgelehnt, obwohl unser Arzt dies in seinem Gutachten ausdrücklich befürwortet. Statt dessen bietet sie uns den FreeStyle Libre 3 an. Das bringt uns allerdings nichts, denn eine Kopplung mit der Pumpe ist damit nicht möglich. Was können wir nun machen?
Claudia B.
Die Antwort von Oliver Ebert
Leider kommt es immer wieder vor, dass die Krankenkasse das gewünschte Hilfsmittel nicht übernehmen will. Stattdessen wird das günstigere System eines anderen Herstellers angeboten. Begründet wird dies mit dem “Wirtschaftlichkeitsgebot” aus § 12 SGB V: wenn derselbe medizinische Zweck auch mit einem anderen, kostengünstigeren Sensor erreicht werden kann, dann darf das teurere System in der Regel nicht (mehr) bewilligt werden.
Vor diesem Hintergrund kann Josephine das Dexcom G6 nur dann bekommen, wenn die Therapieziele mit dem von der Krankenkasse angebotenen System nicht oder nur ungenügend erreichbar wären. Aus der Begründung sollte deutlich hervorgehen, warum das spezifische rtCGM System notwendig ist. Eine Formulierung wie beispielsweise “es wird befürwortet” könnte dagegen als ledigliche Empfehlung verstanden werden.
Widerspruch möglich
Gegen die Ablehnung können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Wird diesem nicht abgeholfen, kann Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden. Sehr effektiv ist nach meiner Erfahrung die Argumentation mit dem Datenschutz: die Daten aus dem FreeStyle Libre lassen sich nur speichern und zur Langzeitdokumentation nutzen, wenn die Werte an den Hersteller übermittelt und dort entsprechend der Nutzungsbedingungen verwendet werden dürfen.
Ein derartiger Zwang zur Datenübermittlung ist weder medizinisch noch technisch erforderlich; die Krankenkasse darf dies auch nicht von Ihnen verlangen. Wenn Sie mit der Datenübermittlung an den Hersteller nicht (mehr) einverstanden sind, können die mit dem FreeStyle Libre gewonnenen Daten nicht mehr effektiv zur Therapie verwendet werden. Es liegt dann keine ausreichende Versorgung mit einem geeigneten rtCGM mehr vor; Josephine muss von der Krankenkasse mit einem anderen System versorgt werden.
Übrigens: Die Krankenkasse kann nicht damit argumentieren, dass auch das von Ihnen gewünschte System womöglich eine solche Datenübermittlung erzwingt. Denn es ist allein Ihre Entscheidung, ob und welchem Hersteller Sie die Daten Ihres Kindes überlassen wollen.
Mehr zum Thema Diabetes und Recht
Erschienen in: Diabetes-Eltern-Journal, 2022; 10 (4) Seite 23
Alle wichtigen Infos und Events für Menschen mit Diabetes – kostenlos und direkt in deinem Postfach. Mit unserem Newsletter verpasst du nichts mehr.
Ähnliche Beiträge
- Eltern und Kind
2 Minuten
- Eltern und Kind
2 Minuten
Alle wichtigen Infos und Events für Menschen mit Diabetes – kostenlos und direkt in deinem Postfach. Mit unserem Newsletter verpasst du nichts mehr.
Geschichten, Gemeinschaft, Gesundheit: Der Diabetes-Anker ist ein umfassendes Angebot für alle Menschen mit Diabetes – live, gedruckt und digital. Der Diabetes-Anker und die Community sind immer da, wo du sie brauchst. Für alle Höhen und Tiefen.
über deinen Diabetes?
Die Antworten werden anonymisiert gesammelt und sind nicht mit dir oder deinem Profil verbunden. Achte darauf, dass deine Antwort auch keine Personenbezogenen Daten enthält.
thomas55 postete ein Update vor 3 Stunden, 31 Minuten
Hallo Philipa,
beim Umstieg auf eine Pumpe musst du als Mensch fast genauso viele Entscheidungen treffen wie bei der ICT. Schätzfehler bleiben also. Du kannst aber die Basalrate individuell einstellen, z.B. In den frühen Morgenstunden mehr Insulin zuführen. Auch bei körperlichen Anstrengungen kannst du die Basalrate für eine Zeit stoppen, das morgens oder abends gespritzte Basalinsulin wirkt dagegen weiter. Auch bei Schätzfehlern und ansteigendem Zuckerwert kannst du einfach mit dem Drücken von Knöpfen o.ä. Insulin geben. Je nach Situation würdest du keine Spritze rausholen. Bei mir haben sich damals vor 12 Jahren beim Umstieg auf die Pumpe vor allem die Spitzen oben und unten verringert, die mein Doc damals immer als zu viel und zu groß angesehen hat. Der HbA1c, der damals entscheidende Wert, hat sich bei mir nur minimal verbessert. GMI und TIR gab es damals noch nicht, jedenfalls nicht für Patienten. Beim Umstieg auf AID haben sich bei mir GMI und TIR verbessert. Aber “automatisch” funktioniert das auch nur begrenzt. Wenn du z.B. Sport machst, kann ein AID-System die Insulinzufuhr maximal auf Null setzen, aber Zucker kann dir Pumpe auch nicht zuführen.
Aber meine Meinung: Der Umstieg von ICT auf Pumpe war für mich eine sehr gute Entscheidung würde ich immer wieder so machen.
Viel Erfolg
Thomasphilipa postete ein Update vor 21 Stunden, 1 Minute
Hallo zusammen,
Ich bin neu hier und wollte fragen ob sich euer GMI Wert gebessert hat nachdem ihr eine Pumpe bekommen habt?
lena-schmidt hat eine Umfrage erstellt vor 2 Wochen, 1 Tag
Reminder: Das nächste Community-Meetup findet am 15. Juli statt!
Den Link und weitere Infos gibt es hier: https://diabetes-anker.de/veranstaltung/virtuelles-diabetes-anker-community-meetup-im-juli/Wer ist am Start?
Virtuelles Diabetes-Anker Community-MeetUp im Juli – Diabetes-Anker
Wir freuen uns auf das nächste Community-MeetUp am 15. Juli! 1x im Monat treffen wir uns und tauschen uns rund um das Thema Diabetes aus. Die ganze Community ist herzlich eingeladen. […]
