Spezielle Schuhe und Sohlen beim Diabetischen Fußsyndrom: Welcher Patient wird wie versorgt?

Menschen mit einem Diabetischen Fußsyndrom (DFS) benötigen spezielle Sohlen und/oder Schuhe, damit keine Wunden an den Füßen entstehen oder entstandene Wunden abheilen können. Was für wen sinnvoll und hilfreich ist, hängt vom Risiko für eine Wunde ab. Folgende Beispiele zeigen, wann was empfohlen wird.

Risikogruppen 0 und I

Keine besondere Schuhversorgung nötig

Frau Müller ist 24 Jahre alt, hat seit 12 Jahren einen Typ-1-Diabetes. Die Untersuchung ihrer Füße im Rahmen des Disease-Management-Programms (DMP) hat keinerlei Auffälligkeiten ergeben. Sie ist beschwerdefrei. Sie fällt damit in die Risikogruppe 0 und benötigt keine besondere Schuhversorgung. Trotzdem sollte sie auf ihr Schuhwerk achten und möglichst keine oder zumindest sehr selten Schuhe tragen, die Fußverformungen begünstigen (z.B. High Heels).

Leichte Druckentlastung mit Weichpolstersohle

Herr Mayer ist 48 Jahre alt, seit 15 Jahren hat er einen Typ-2-Diabetes. Auch er hat noch keinerlei Folgekomplikationen an den Füßen. Seit zwei Wochen bemerkt er aber einen Schmerz beim Gehen unter der Fußsohle im Bereich des zweiten Mittelfußkopfes. Auch die Schwielen haben hier zugenommen, sodass er zur Risikogruppe 1 zählt. Er benötigt eine Einlage, die den Druck im Bereich des zweiten Mittelfußkopfes reduziert. Dies kann man über eine einfache Weichpolstersohle oder eine Weichschaumeinlage erreichen.

Risikogruppen II und III

Fürs DFS geeignete Konfektionsschuhe

Herr Metzger ist 55 Jahre alt und hat seit zehn Jahren einen Typ-2-Diabetes. Bei der DMP-Untersuchung fällt auf, dass er leichte Berührungen an der Fußsohle, getestet mit dem 10-g-Monofilament, nicht mehr spürt. Er hat ein etwas erhöhtes Risiko, unbemerkt Fußwunden zu erleiden. Von 100 Menschen mit dieser Problematik bekommen etwa zwei bis vier Patienten in den kommenden 12 Monaten eine Fußwunde und gehören in die Risikogruppe IIa.

Herr Metzger sollte jetzt für das Diabetische Fußsyndrom geeignete Schuhe mit ausreichendem Innenvolumen sowie herausnehmbaren Weichpolstersohlen tragen (s. Abb. 1). Es muss genügend Platz für Fuß und Weichpolstersohlen vorhanden sein. Diese Versorgung ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse (GKV). Auch bei einer begleitenden Durchblutungsstörung würde sich an der Versorgung nichts ändern.

Spezialschuhe bei diabetischen Fußsyndrom

Herr Schmidt, 60 Jahre alt, spürt ebenfalls das Monofilament an der Fußsohle nicht mehr, hat jetzt aber eine ausgeprägte Schwiele unter dem Mittelfußkopf 3. Diese war bei der letzten Untersuchung schon dunkel-schwärzlich verfärbt. Dies spricht für eine Einblutung und stellt schon eine Vorstufe eines Ulkus dar. Er gehört damit in die Risikogruppe IIb.

Auch andere zusätzliche Risikofaktoren wie drohende dorsale Ulzera bei nichtausreichender Zehenfreiheit im einlagengerechten Konfektionsschuh, z.B. bei ausgeprägten Krallen- oder Hammerzehen, andere präulzerative Veränderungen wie z.B. Clavi („Hühneraugen“) oder das Vorliegen einer dialysepflichtigen Nierenfunktionsstörung, klassifizieren Patienten für diese Untergruppe. Sie erhalten auf Grund der erhöhten Gefahr für die Ulkusentwicklung „Spezialschuhe bei diabetischen Fußsyndrom“ (Abb.2) mit diabetesadaptiertem Fußbett (DAF) (Abb.3).

Die Spezialschuhe bei diabetischen Fußsyndrom und diabetesadaptierte Fußbettungen unterliegen genauen Vorgaben durch das entsprechende Hilfsmittelverzeichnis, sind somit verordnungsfähig und werden von den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) nach Einreichen eines Kostenvoranschlages in der Regel bis auf den gesetzlichen Eigenanteil von ca. 80 Euro erstattet.

Spezialschuhe bei DFS mit diabetesadaptierten Fußbettungen

Frau Klein, 65 Jahre alt, hat eine Polyneuropathie und dadurch Empfindungsstörungen an den Füßen. Sie hatte ein Geschwür an der Fußsohle. Durch eine konsequente Druckentlastung heilte das Geschwür innerhalb vier Wochen ab. Jetzt gilt es, das Wiederauftreten dieser Fußwunde, ein Rezidiv, zu verhindern. Von 100 Patienten wie Frau Klein erleiden 35 bis 40 Patienten in den folgenden 12 Monaten ein Rezidiv.

Wie in der Risikogruppe IIb haben auch diese Patienten Anspruch auf Spezialschuhe bei diabetischen Fußsyndrom mit diabetesadaptierten Fußbettungen. Falls erforderlich, sollten die Spezialschuhe bei diabetischem Fußsyndrom an die biomechanischen Anforderungen zum Erreichen der erforderlichen Druckentlastung angepasst werden.

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Abb.1: Beispiel eines fußgerechten Konfektionsschuhes | Foto: IETEC

Abb.2: Spezialschuh bei DFS | Foto: IETEC

Abb.3: diabetesadaptierte Fußbettung | Foto: IETEC

Risikogruppe IV

Orthopädische Maßschuhe und diabetesadaptierte Fußbettung

Auch Herr Groß hat ein abgeheiltes Fußgeschwür und muss versorgt werden. Er hat einen sehr breiten Vorfuß und eine Reiterzehe, das heißt, eine seiner Zehen legt sich über die Nachbarzehe (Abb.4). Damit lässt sich kein passender konfektionierter Schuh finden. Dies nennt man eine Dysproportion. Die Länge des Fußes ist Schuhgröße 42, die Breite würde allerdings einen Schuh der Größe 46 erforderlich machen. Schon die Reiterzehe allein sorgt dafür, dass kein ausreichend hoher Schuh zu finden ist und es werden in dieser Risikogruppe IV orthopädische Maßschuhe (Abb. 5) mit diabetesadaptierter Fußbettung (Abb. 6) benötigt.

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Abb.4: ausgeprägte Fehlstellung mit Hallux valgus („Ballenzeh“), Reiterzehe und Krallenzehen. | Foto: IETEC

Abb. 5: orthopädischer Maßschuh | Foto: IETEC

Abb. 6: diabetesadaptierte Fußbettung | Foto: IETEC

Risikogruppe V

Orthopädische Maßschuhe mit bimalleolärer Knöchelstütze und Innenschuh

Herr Grün, 58 Jahre alt, bemerkte vor einem Jahr plötzlich, dass sein Fuß rot und heiß wurde und anschwoll. Da er keine Schmerzen hatte, beachtete er dies zunächst nicht, bis es plötzlich beim Treppabsteigen laut knirschte. Seine Ehefrau stellte dann beim Betrachten des Fußes fest, dass sich an der Fußsohlenmitte eine „Beule“ gebildet hatte. Der Diabetologe diagnostizierte einen akuten Charcot-Fuß und sorgte für eine entsprechende Ruhigstellung. Jetzt ist die Schwellung, Überwärmung und Rötung verschwunden und Herr Grün benötigt eine Schuhversorgung.

In der inaktiven Phase eines Charcot-Fußes (Abb. 7) gehörte er in die Risikogruppe V. Die minimale Regelversorgung erfolgt durch überknöchelhohe Maßschuhe mit Diabetes-adaptierter Fußbettung (DAF). In Ausnahmefällen bei minderdeformierten Füßen mit erhaltener Belastbarkeit kann auf DFS-Spezialschuhe mit DAF zurückgegriffen werden. Je nach Ausprägung und Lokalisation (z.B. im Rückfuß der damit einhergehenden verringerten Belastbarkeit bzw. Lotabweichung) müssen zusätzliche Schaftversteifungen wie bimalleoläre Knöchelstützen (Abb. 8), Arthrodesenkappen oder gegebenenfalls Innenschuhe/Orthesen (Abb. 9) verordnet werden.

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Abb.7: inaktiver Charcot-Fuß | Foto: zVg

Abb.8: orthopädischer Maßschuh für inaktiven Charcot-Fuß mit bimalleolärer Knöchelstütze | Foto: IETEC

Abb.9: Innenschuhversorgung mit orthopädischen Maßschuhen | Foto: IETEC

Risikogruppe VI

Wenn Amputationen nötig waren

Frau Schulz ist 72 Jahre alt und hat eine Polyneuropathie und eine Durchblutungsstörung. Die Zehen hatten nicht heilende Wunden und mussten amputiert werden. Eine Wundheilungsstörung machte eine Nachamputation erforderlich, sodass jetzt eine Vorfußamputation besteht.

Frau Schulz gehört jetzt zu den Patienten mit Fußteilamputationen auf mindestens Mittelfußebene (Abb. 10) und damit in die Risikogruppe VI. Als Minimalversorgung werden orthopädische Maßschuhe mit exakt anmodellierten Diabetes-adaptierten Fußbettungen, wirkungsvollen Abrollsohlen mit proximal des Stumpfendes gelegener Scheitellinie, Sohlenversteifung und kosmetischem Vorfußersatz aus weichem Material angewendet. Je nach Kürze und Belastbarkeit der Fußstümpfe, sind entsprechende Zusätze im orthopädischen Maßschuh wie z.B. Stützlaschen und Fersenführungen durch hochgezogene Hinterkappen (Abb. 11) notwendig.

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Abb. 10: Vorfußstumpf nach Fußteilamputation | Foto: zVg

Abb.11: orthopädische Maßschuhe mit Stützlasche | Foto: IETEC

Risikogruppe VIII

Druck entlasten mit Verbandsschuhen

In den bisherigen Beispielen waren die Füße ohne Wunde gewesen bzw. waren wieder abgeheilt. Patienten mit einem aktiven diabetischem Fußsyndrom, das sind Menschen, die gerade eine Wunde haben oder bei denen gerade ein akuter Charcotfuß entstanden ist, gehören in die Risikogruppe VII. Diese ist je nach dem wo sich die Wunde befindet in weitere Untergruppen unterteilt.

Frau Peters hat sich in einem zu flachen Schuh die Zehenkuppe auf der Zehenoberseite wundgerieben. Sie gehört damit in die Risikogruppe VIIa, da die Wunde nicht an der Fußsohle und auch nicht an der Ferse liegt. Sie kann bis zum Abheilen der Wunde einen Verbandsschuh (Abb. 12) tragen, der mit Verband so viel Platz bietet, dass kein Druck im Wundbereich entsteht. Ist die Wunde so weit abgeheilt, dass nur noch ein dünner Verband erforderlich ist, könnte sie auch wieder ihre Spezialschuhe oder Maßschuhe anziehen, wenn sichergestellt ist, dass diese keinen Druck und keine Reibung im Wundbereich ausüben.

Fertigorthesen und individuell gefertigte Orthesen

Der bereits weiter oben erwähnte Herr Grün gehörte mit seinem Charcotfuß in der aktiven Phase in die Risikogruppe VIIb. Hier ist die Ruhigstellung und das Ausschalten von Gelenkbewegungen im Fußskelett wichtig und daher kommen hier bei gering verformten Füßen Fertigorthesen (Abb. 13) zum Einsatz. Wenn diese den Fuß nicht aufnehmen können, oder bei gröberen Deformitäten werden individuell gebaute Orthesen (Abb. 13) benötigt. Diese haben immer auch eine diabetesadaptierte Fußbettung einliegend, damit das Fußgewölbe von unten gut gestützt wird

Anbringen von Distanzpolstern

Herr Graf hat eine Wunde an der Fußsohle (Abb. 13) und gehört damit in die Risikogruppe VIIc. Hier wäre die Leitlinien-gerechte Versorgung eine Fertigorthese (Abb. 14). Das Wichtigste ist hier, dass diese konsequent getragen wird. Das ist aber häufig nicht der Fall. Auch wenige Schritte sorgen dafür, dass die Wunde nicht abheilt oder sogar immer tiefer wird. Kommt eine Infektion hinzu, breitet sich diese rasch im Fuß aus und es wird innerhalb weniger Stunden sehr viel Gewebe zerstört.

Damit dies nicht passiert, soll der Patient daran gehindert werden, das Hilfsmittel abzulegen. Dies bedeutet, dass es Tag und Nacht getragen werden muss. Bei einem gebrochenen Bein und einer Gipsversorgung stört sich niemand daran. Wenn man so vorgeht, heilen die Wunden allerdings sehr rasch ab.

Eine weitere Möglichkeit ist das Anbringen von Distanzpolstern (Abb. 15). Hier bringt besonders geschultes Personal Filzplatten an der Fußsohle so an, dass belastbare Fußregionen in die Belastung kommen und der Wundbereich durch Freilegen im Filz ausgespart wird. Damit kann der Patient „geschützt“ in seinem Verbandsschuh oder Maßschuh gehen, ohne dass die Wunde einem erhöhten Druck ausgesetzt wird.

Herr Geiger hat ein Ulkus an der Fußsohle im Fersenbereich (Abb. 16). Diese Fußwunden sind schwer zu entlasten und nur eine spezielle Gipsbehandlung oder eine zweischalige Orthese, in der der Fuß sozusagen verspannt wird, ist hier zielführend. Wird dies nicht gemacht oder nicht getragen, entwickeln sich sehr rasch tiefe Wunden und eine Infektion des Knochens und das Bein ist sehr rasch von einer Amputation bedroht.

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Abb. 12: Verbandsschuh | Foto: IETEC

Abb. 13: Wunde an der Fußsohle | Foto: zVg

Abb. 14: Fertigorthese (links) und individuelle 2-Schalenorthese (rechts) | Foto: IETEC

Abb. 15: Distanzpolster | Foto: Lohmann & Rauscher

Abb. 16: Fersenulkus | Foto: Lohmann & Rauscher

Operative Methoden zur Druckreduktion

Nicht vergessen werden sollten auch immer operative Methoden zur Druckreduktion, wie zum Beispiel Sehnendurchtrennungen bzw. -verlagerungen oder das Abtragen knöcherner Vorsprünge. Besonders Geschwüre an den Zehen profitieren von Durchtrennungen der Beugesehnen. Die Zehen, die vorher bei Belastung angekrallt sind und die Belastung auf der knöchernen Zehenspitze stattfindet, strecken sich durch den Eingriff, die Belastung findet wieder auf der dafür vorgesehen Zehenbeere statt und die Wunden heilen in wenigen Tagen ab. Der Eingriff wird heutzutage minimal invasiv durchgeführt, d.h. man sticht mit einer Blutentnahmekanüle von unten in die Zehe ein und durchtrennt mit einer fächernden Bewegung die Sehne.

von Dr. med. Karl Zink

Dr. Karl Zink ist Facharzt für Allgemeinmedizin. Er ist tätig als Oberarzt an der Diabetes-Klinik in Bad Mergentheim und dort für den Bereich Diabetisches Fußsyndrom zuständig.