Spezielle Schuhe und Sohlen beim Diabetischen Fußsyndrom: Welcher Patient wird wie versorgt?

Menschen mit einem Diabetischen Fußsyndrom (DFS) benötigen spezielle Sohlen und/oder Schuhe, damit keine Wunden an den Füßen entstehen oder entstandene Wunden abheilen können. Was für wen sinnvoll und hilfreich ist, hängt vom Risiko für eine Wunde ab. Folgende Beispiele zeigen, wann was empfohlen wird.

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Frau Müller ist 24 Jahre alt, hat seit 12 Jahren einen Typ-1-Diabetes. Die Untersuchung ihrer Füße im Rahmen des Disease-Management-Programms (DMP) hat keinerlei Auffälligkeiten ergeben. Sie ist beschwerdefrei. Sie fällt damit in die Risikogruppe 0 und benötigt keine besondere Schuhversorgung. Trotzdem sollte sie auf ihr Schuhwerk achten und möglichst keine oder zumindest sehr selten Schuhe tragen, die Fußverformungen begünstigen (z.B. High Heels).

Druck reduzieren mit Weichpolstersohle

Herr Mayer ist 48 Jahre alt, seit 15 Jahren hat er einen Typ-2-Diabetes. Auch er hat noch keinerlei Folgekomplikationen an den Füßen. Seit zwei Wochen bemerkt er aber einen Schmerz beim Gehen unter der Fußsohle im Bereich des zweiten Mittelfußkopfes. Auch die Schwielen haben hier zugenommen. Er benötigt eine Einlage, die den Druck im Bereich des zweiten Mittelfußkopfes reduziert. Dies kann man über eine einfache Weichpolstersohle oder eine Weichschaumeinlage erreichen.

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Herr Metzger ist 55 Jahre alt und hat seit zehn Jahren einen Typ-2-Diabetes. Bei der DMP-Untersuchung fällt auf, dass er leichte Berührungen an der Fußsohle, getestet mit dem 10-g-Monofilament, nicht mehr spürt. Er hat ein etwas erhöhtes Risiko, unbemerkt Fußwunden zu erleiden. Von 100 Menschen mit dieser Problematik bekommen etwa zwei bis vier Patienten in den kommenden 12 Monaten eine Fußwunde und gehören in die Risikogruppe IIa.

Herr Metzger sollte jetzt für das DFS geeignete Schuhe mit ausreichendem Innenvolumen sowie herausnehmbaren Weichpolstersohlen tragen (s. Abb. 1). Es muss genügend Platz für Fuß und Weichpolstersohlen vorhanden sein. Diese Versorgung ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse (GKV). Auch bei einer begleitenden Durchblutungsstörung würde sich an der Versorgung nichts ändern.

Einblutungen und Wunden

Herr Schmidt, 60 Jahre alt, spürt ebenfalls das Monofilament an der Fußsohle nicht mehr, hat jetzt aber eine ausgeprägte Schwiele unter dem Mittelfußkopf 3. Diese war bei der letzten Untersuchung schon dunkel-schwärzlich verfärbt. Dies spricht für eine Einblutung und stellt schon eine Vorstufe eines Ulkus dar. Er gehört damit in die Risikogruppe IIb.

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Frau Klein, 65 Jahre alt, hat eine Polyneuropathie und dadurch Empfindungsstörungen an den Füßen. Sie hatte ein Geschwür an der Fußsohle. Durch eine konsequente Druckentlastung heilte das Geschwür innerhalb vier Wochen ab. Jetzt gilt es, das Wiederauftreten dieser Fußwunde, ein Rezidiv, zu verhindern. Von 100 Patienten wie Frau Klein erleiden 35 bis 40 Patienten in den folgenden 12 Monaten ein Rezidiv.

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Auch Herr Groß hat ein abgeheiltes Fußgeschwür und muss versorgt werden. Er hat einen sehr breiten Vorfuß und eine Reiterzehe, das heißt, eine seiner Zehen legt sich über die Nachbarzehe. Damit lässt sich kein passender konfektionierter Schuh finden. Dies nennt man eine Dysproportion. Die Länge des Fußes ist Schuhgröße 42, die Breite würde allerdings einen Schuh der Größe 46 erforderlich machen. Schon die Reiterzehe allein sorgt dafür, dass kein ausreichend hoher Schuh zu finden ist und es werden in dieser Risikogruppe IV orthopädische Maßschuhe mit diabetesadaptierter Fußbettung benötigt.

Charcot-Fuß: verformtes Fuß-Skelett

Herr Grün, 58 Jahre alt, bemerkte vor einem Jahr plötzlich, dass sein Fuß rot und heiß wurde und anschwoll. Da er keine Schmerzen hatte, beachtete er dies zunächst nicht, bis es plötzlich beim Treppabsteigen laut knirschte. Seine Ehefrau stellte dann beim Betrachten des Fußes fest, dass sich an der Fußsohlenmitte eine „Beule“ gebildet hatte. Der Diabetologe diagnostizierte einen akuten Charcot-Fuß und sorgte für eine entsprechende Ruhigstellung.

In dieser aktiven Phase der Erkrankung gehörte er in die Risikogruppe 7b. Hier ist die Ruhigstellung und das Ausschalten von Gelenkbewegungen im Fußskelett wichtig und daher kommen hier bei gering verformten Füßen Fertigorthesen zum Einsatz. Wenn diese den Fuß nicht aufnehmen können oder bei gröberen Deformitäten werden individuell gebaute Orthesen benötigt. Diese haben immer auch eine Diabetes-adaptierter Fußbettung (DAF) einliegend, damit das Fußgewölbe von unten gut gestützt wird.

Jetzt sind Schwellung, Überwärmung und Rötung verschwunden und Herr Grün benötigt eine Schuhversorgung. Patienten wie er, mit einem jetzt inaktiven Charcot-Fuß, gehören in die Risikogruppe V. Die minimale Regelversorgung erfolgt durch überknöchelhohe Maßschuhe mit Diabetes-adaptierter Fußbettung (DAF). In Ausnahmefällen bei minderdeformierten Füßen mit erhaltener Belastbarkeit kann auf Spezialschuhe bei DFS mit DAF zurückgegriffen werden. Je nach Ausprägung und Lokalisation z.B. im Rückfuß der damit einhergehenden verringerten Belastbarkeit bzw. Lotabweichung müssen zusätzliche Schaftversteifungen wie bimalleoläre Knöchelstützen, Arthrodesenkappen oder gegebenenfalls Innenschuhe/Orthesen verordnet werden.

Wenn Amputationen nötig waren

Frau Schulz ist 72 Jahre alt und hat eine Polyneuropathie und eine Durchblutungsstörung. Die Zehen hatten nicht heilende Wunden und mussten amputiert werden. Eine Wundheilungsstörung machte eine Nachamputation erforderlich, sodass jetzt eine Vorfußamputation besteht.

Frau Schulz gehört jetzt zu den Patienten mit Fußteilamputationen auf mindestens Mittelfußebene und damit in die Risikogruppe VI. Als Minimalversorgung werden orthopädische Maßschuhe mit exakt anmodellierten Diabetes-adaptierten Fußbettungen, wirkungsvollen Abrollsohlen mit proximal des Stumpfendes gelegener Scheitellinie, Sohlenversteifung und kosmetischem Vorfußersatz aus weichem Material angewendet.

Druck entlasten mit Verbandsschuhen und Orthesen

Frau Peters hat sich in einem zu flachen Schuh die Zehenkuppe auf der Zehenoberseite wundgerieben. Sie gehört in die Risikogruppe 7a, da die Wunde nicht an der Fußsohle und auch nicht an der Ferse liegt. Sie kann bis zum Abheilen der Wunde einen Verbandsschuh tragen, der mit Verband so viel Platz bietet, dass kein Druck im Wundbereich entsteht. Ist die Wunde so weit abgeheilt, dass nur noch ein dünner Verband erforderlich ist, könnte sie auch wieder ihre Spezialschuhe oder Maßschuhe anziehen, wenn sichergestellt ist, dass diese keinen Druck und keine Reibung im Wundbereich ausüben.

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Herr Graf hat eine Wunde an der Fußsohle und gehört in die Risikogruppe 7c. Hier wäre die Leitlinien-gerechte Versorgung eine Fertigorthese. Das Wichtigste ist hier, dass diese konsequent getragen wird. Das ist aber häufig nicht der Fall. Auch wenige Schritte sorgen dafür, dass die Wunde nicht abheilt oder sogar immer tiefer wird.

Kommt eine Infektion hinzu, breitet sich diese rasch im Fuß aus und es wird innerhalb weniger Stunden ganz viel Gewebe zerstört. Damit dies nicht passiert, soll der Patient daran gehindert werden, das Hilfsmittel abzulegen. Dies bedeutet, dass es Tag und Nacht getragen werden muss. Bei einem gebrochenen Bein und einer Gipsversorgung stört sich niemand daran. Wenn man so vorgeht, heilen die Wunden allerdings sehr rasch ab.

Eine weitere Möglichkeit ist das Anbringen von Distanzpolstern. Hier bringt besonders geschultes Personal Filzplatten an der Fußsohle so an, dass belastbare Fußregionen in die Belastung kommen und der Wundbereich durch Freilegen im Filz ausgespart wird. Damit kann der Patient „geschützt“ in seinem Verbandsschuh oder Maßschuh gehen, ohne dass die Wunde einem erhöhten Druck ausgesetzt wird.

Mit Gips ruhigstellen

Herr Geiger hat ein Ulkus an der Fußsohle im Fersenbereich. Diese Fußwunden sind schwer zu entlasten und nur eine spezielle Gipsbehandlung oder eine zweischalige Orthese, in der der Fuß sozusagen verspannt wird, ist hier zielführend. Wird dies nicht gemacht oder nicht getragen, entwickeln sich sehr rasch tiefe Wunden und eine Infektion des Knochens und das Bein ist sehr rasch von einer Amputation bedroht.

von Dr. med. Karl Zink

Dr. Karl Zink ist Facharzt für Allgemeinmedizin. Er ist tätig als Oberarzt an der Diabetes-Klinik in Bad Mergentheim und dort für den Bereich Diabetisches Fußsyndrom zuständig.